隐性肝性脑病患者脑电双频指数低下一例

张生锁，赵红余，潘宁玲，马 丽

肝性脑病患者的脑电图大多有不同程度的异常，其程度与临床症状及意识障碍程度相平行。如果患者在意识清醒时脑电图(EEG)出现θ和δ活动，则大多数病例其后会发生昏迷，证实EEG改变早于临床变化。而双频指数(BIS)是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值为0～100。它综合了EEG中频率、功率、位相、谱波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、麻醉深度的客观指标。患者清醒时的BIS均＞90。我院收治1例清醒状态下BIS＜80的隐性肝性脑病患者，现报告如下。

1 病例资料

男，50岁。因失足摔倒导致头皮撕裂伤伴多发闭合性骨折入院。当日凌晨因行走不慎跌出路基造成多发伤。查体:体温36．8℃，脉搏104/min，呼吸20/min，血压 134/76 mmHg，身高 170 cm，体重138 kg，体重指数(BMI)为 47．7 kg/m2，意识清醒。B超示脂肪肝;胸部X线摄片示心影增大;血生化、血常规、尿常规以及肝功能均正常;心电图示窦性心律，心率94/min，律齐，未见异常QRS波和ST-T改变。诊断:头面部挫伤;上唇黏膜裂伤;右桡骨远端关节面骨折，局部肿胀明显，可触及骨擦感，腕关节屈伸活动受限;右踝肿胀。X线片示:左侧桡骨远端可见横行骨折，骨折线累及关节面，远端向掌侧移位，尺骨茎突撕脱，右侧桡骨远端斜形骨折线，累及关节面，远端移位不明显，尺骨茎突骨折。既往体健。酗酒10余年。10年前于当地中医院诊断为酒精性肝硬化，基本丧失劳动能力，长期接受护肝中药治疗(具体配方不详)。4年前因昏睡在当地中医院接受治疗。

经术前准备，拟在全身麻醉下实施骨折复位内固定手术。术前6 h禁食。术中选择局部麻醉下在左侧贵要静脉和桡动脉分别置入套管针，保证静脉输液和动脉测压，常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度。使用ASPECT(美国)脑电仪监测BIS。清醒时BIS结果显示75～78。更换设备，BIS值仍然≤80，而利用同台仪器在其他人清醒状态下测试BIS值为98。气道评估显示患者张口5 cm，颈部脂肪堆积。先予2 mg咪哒唑仑静脉推注后，静脉缓慢注射丙泊酚180 mg、顺阿曲库铵 10 mg、乙酰琥珀胆碱100 mg、芬太尼0．2 mg诱导，置入7．5号气管导管，麻醉机控制呼吸，潮气量为650～700 ml，呼吸频率为14/min，气道压力为22～25 mmHg，呼气末二氧化碳分压为34～43 mmHg。术中采用静吸复合麻醉维持，顺阿曲库铵间断静脉给药，吸入2．5%～3．0%七氟烷麻醉维持，手术时间为2．5 h。术中追加芬太尼 0．15 mg、丙泊酚 200 mg、顺阿曲库铵20 mg，血流动力学各项参数平稳。BIS值变化:麻醉诱导后3 min，BIS从基础值78下降到40，完成气管插管后上升到50，但随着麻醉药物的应用，术中维持在24～36，手术结束前5 min静脉注射阿托品0．5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌肉松弛。术毕10 min后恢复自主呼吸。术后15 min拔除气管导管，生命体征平稳。清醒后BIS值仍然为73。入重症监护室后继续加强监测。术后1 d恢复良好，转回外科病房。第8天出院。随访3个月恢复良好，无特殊变化。

2 讨论

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。亚临床或隐性肝性脑病无明显临床表现和生化异常，用精细的智力试验和(或)电生理检测才可做出诊断。本例因慢性酒精性肝硬化曾入住肝病科治疗，诊断肝硬化，符合隐性肝性脑病诊断。术前和术中脑电BIS明显低于正常人群。曾经有文献报道，智障小儿BIS值低于正常儿童［1］。也有学者发现肝性脑病患者的脑电图与正常人群明显不同，一项多中心研究发现，BIS的平均值(标准差)在不同West Haven精神评分级别的患者间差异有统计学意义［2］。West Haven 1级为90．2(2．5)，2 级为 78．4(6．6)，3 级为 63．2(4．8)，4 级为 45．4(5．0)。BIS 能区分不同 West Haven分级的基础在于BIS能准确检测和显示β能的增加以及皮质产生的α和β活动的逐渐减少［2］。本例除病态肥胖外，伴有酒精性肝硬化，虽符合隐性肝性脑病诊断，但患者清醒状态BIS＜80，与文献研究结果并不一致。术中麻醉镇静用药比正常人群剂量明显减少，而对镇痛药芬太尼的需求未见减少(分别依据BIS和血流动力学变化调整吸入七氟烷或追加芬太尼)。不同种类和剂量麻醉药及不同给药方法对BIS的影响不完全一致，但许多研究已表明BIS与多种麻醉药物包括丙泊酚、咪哒唑仑、异氟烷、七氟烷、地氟烷等浓度有良好的相关性［3］。本例麻醉诱导与维持采用丙泊酚、咪哒唑仑、七氟烷等药物，因此BIS是本例的真实反映。

研究发现血糖水平也是BIS的重要影响因素。血糖降至4．0 mmol/L时脑电图上δ和θ波轻度增加，当血糖降至3．0 mmol/L则频繁增加。而血糖降至1．8 mmol/L时，δ和θ波增加的同时，α波大幅减少，此时的脑电图形与全麻时非常相似。当患者低血糖昏迷时(血糖为1．9 mmol/L)时BIS降至45，随着患者血糖升高并清醒后 BIS升至80［4］。本例术前各项生化检查指标包括血糖均在正常范围，因此用低血糖无法解释这一现象。比较合理的解释可能是患者脑供血不足，因为有研究发现，BIS的变化与大脑皮层细胞氧耗程度有一定的关系［5］。当夹闭颈动脉后，BIS值由40～60下降到10，脑灌注恢复正常后 BIS 升至正常范围［5］。Villacorta 等［5］报道了1例46岁女性患者在体外循环下行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术中开放主动脉后监测不到BIS值，术后脑CT证实为空气栓塞致严重脑缺血，故而认为术中出现不明原因的BIS下降可能提示脑缺血。本例BIS值低于正常人群，大脑皮层是否已经受损值得探讨。

对隐性肝性脑病患者实施全身麻醉时应严密监测，不能单纯依靠BIS值判断麻醉深度，以防麻醉药用量不足。本例对镇静类药物非常敏感，而对镇痛类药物的需求并不减少。本例除肝性脑病外还伴有肥胖，有研究建议肥胖患者麻醉诱导时的用药剂量应按实际体重给予，维持时应按理想体重计算［6］。因本例存在肝损害，故术中应选择对肝脏影响小且能快速恢复的肌肉松弛剂。肥胖患者术后应根据其心、肺功能状况严格掌握拔除气管导管的指征，充分拮抗肌松药的残余作用，拔管一定要在其意识完全清醒下进行。

［1］ Abraham J，Valkenburg．Lower bispectral index values in children who are intellectually disabled［J］．Anesth Analg，2009，109(5):1428-1433．

［2］ Dahaba A A，Worm H C，Zhu SM，et al．Sensitivity and specificity of bispectral index for classification of overt hepatic encephalopathy:a multicentre，observer blinded，validation study［J］．Gut，2008，57(1):77-83．

［3］ Strachan A N，Edwards N D．Randomized placebocontrolled trial to assess the effect of remifentanil and propofol on bispectral index and sedation［J］．Br J Anaesth，2000，84(4):489-490．

［4］ Wu CC，Lin CS，Mok M S．Bispectral index monitonng during htpoglycemic cona［J］．J Clin Anesth，2002，14(4):305-306．

［5］ Villacorta J，Kerbaul F，Collart F，et al．Perioperative cerebral ischaemia in cardiac surgery and BIS［J］．Anaesth Intensive Care，2005，33(4):514-517．

［6］ Todd D W．Anesthetic considerations for the obese and morbidly obese oral and maxillofacial surgery patient［J］．J Oral Maxillofac Surg，2005，63(9):1348-1353．