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食管平滑肌瘤37例影像诊断与鉴别诊断

2012-04-18

九江学院学报(自然科学版) 2012年2期
关键词:粘膜征象平滑肌

陈 涛 罗 鹏

(1 九江学院附属医院放射科 江西九江 332000;2 浙江省湖州市南浔区中西医结合医院放射科 浙江湖州 313009)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37例食管平滑肌瘤患者均经手术治疗,其中35例为单发,2例为多发;男34例,女3例;年龄以30~40岁居多,最小的仅4岁。病程一般较长,多数患者自症状出现至就诊时间间隔6个月到2年,最长达25年。临床症状多较轻微,主要为不同程度的吞咽困难,表现为进食时有梗塞感、异物感和疼痛感,此类症状常可间歇出现。个别病例肿瘤较大则出现明显的吞咽困难,其次为胸骨后或喉部隐痛不适[1],个别肿瘤明显凸入后纵隔而出现背部疼痛。

1.2 病理分析

从病理学角度,食管平滑肌瘤起源于食管的肌层、粘膜肌层,故肿瘤位于壁内粘膜下。外有完整的包膜,其边界光滑,可有轻度分叶或呈结节状。肿瘤呈膨胀性生长,可向腔内(粘膜下)或腔外凸出或同时向腔内外生长。肿瘤大小不一,标本最大直径16cm,最小0.5cm。37例中肿瘤直径以2-3cm居多(28例);4~10cm其次(5例);>10cm者4例。较小的肿瘤多为卵圆形,沿食管长轴生长;较大的肿瘤形态多种多样,可呈肾形、马蹄形、螺旋形、伞柄形和倒葫芦形等[1]。

2 食管平滑肌瘤的X线表现

食管平滑肌瘤的X线表现取决于肿瘤的大小、形态和生长方式[2],现分析如下:

2.1 腔内充盈缺损

这是食管平滑肌瘤最常见的X线表现,缺损边界清楚锐利,切线位多数呈宽底半圆形(30例);少数充盈缺损呈分叶状,多结节状(4例)。充盈缺损上下端与正常食管分界呈阶梯状,交界角随肌瘤凸入管腔深浅而呈锐角或轻度钝角[3]。正位时钡剂沿肿瘤两旁分流而下,呈“分叉”状表现,肿瘤常显示为边界清楚的类圆形充盈缺损[4]。在粘膜相或双重造影时,肿瘤的上下轮廓可由钡剂勾划出来,即“环形”征。马蹄形肿瘤环绕食管,表现为相对两侧壁的双弧形缺损(3例),管腔略呈轻度扭转。

2.2 粘膜改变

肿瘤表面粘膜无破坏;粘膜皱襞被展平,挤向两侧而出现密度均一的造影剂“涂沫征”,或看到对侧正常粘膜平行通过,马蹄形肿瘤的粘膜呈轻度螺旋状。

2.3 纵隔软组织肿块

较大的食管平滑肌瘤相应部位纵隔软组织密度增高(13例),或形成凸出于纵隔以外的肿块(4例)。肿块大小与食管腔内充盈缺损的范围相一致[4]。

2.4 管腔轮廓行径改变

在壁内生长的较大的平滑肌瘤切线位时,食管腔偏心性狭窄,而在另一个方向,显示管腔变宽,即食管腔变扁。还可出现食管轻度移位。钡剂通过肿瘤时稍有停滞,但多数无明显梗阻。本组仅有1例因肿瘤巨大而致梗阻。

2.5 其他主要的X线表现

肿瘤主要向腔外生长,形成腔外软组织块影,而腔内改变很少,易误为纵隔肿瘤。

3 鉴别诊断

食管平滑肌瘤为食管壁内肿瘤,若表现典型一般诊断不难,但不典型的病例则易误诊。除了要与食管腔内恶性肿瘤和其他良性肿瘤鉴别外,还要与食管外压性改变作鉴别。如纵隔肿瘤,食管附近淋巴结肿大压迫食管,迷走右锁骨下动脉压迹等。根据本组37例的X线分析,笔者认为以下几点对于鉴别诊断具有一定的参考价值。

3.1 病变部位

食管上段为横纹肌,中段开始有平滑肌加入,下段全部由平滑肌组成,故平滑肌瘤好发于中下段[5]。本组37例中上段仅1例,中段30例,下段6例,中下段病变占97.3%。食管平滑肌瘤要与迷走右锁骨下动脉压迹鉴别,尤其是马蹄形的。根据分析,发生在上段的平滑肌瘤不多,呈马蹄形者亦属少数;而迷走右锁骨下动脉压迹多起始于主动脉弓上部或弓上缘,从左后向右上斜形,呈轻度螺旋状表现,所以根据其病变部位和形态特点不难与平滑肌瘤鉴别。食管旁纵隔淋巴结肿大压迫以隆突下为多见,其次是下肺静脉处,因而对于发生在这些部位的病变,则要靠其他X线征象加以鉴别。

3.2 病变的轮廓

对于鉴别诊断是十分重要的,食管平滑肌瘤主要表现为腔内充盈缺损,切线位是为分界清楚锐利的宽底半圆形缺损。在正位时显示边界清楚的类圆形缺损和“环形”征[6],这些是富有特征性的,但应与食管的恶性肿瘤,其他良性肿瘤鉴别。食管癌多为不规则充盈缺损,粘膜破坏,故不难鉴别。若平滑肌肉瘤较小,则有时与平滑肌瘤鉴别困难,但平滑肌肉瘤一般长得较大,可有龛影形成,且常有粘膜破坏,呈息肉样改变,且有恶性肿瘤的特征。

平滑肌瘤若向腔内凸出明显,则需与腺瘤性息肉鉴别,腺瘤性息肉一般较小,在切线位腺瘤性息肉与食管壁交界呈锐角,呈狭底的圆形充盈缺损,有时有蒂。若平滑肌瘤向腔内突出较轻,此时需与食管外压性病变如迷走右锁骨下动脉、局限性左房压迹、肿大淋巴结压迫食管鉴别。左房压迹仅在个别情况下发生混淆,本文曾有1例误诊,若注意左房压迹的部位特征(压迹浅而宽,并随呼吸和体位改变,加上心脏的改变),一般不难鉴别。

笔者认为鉴别常有困难的仍是邻近淋巴结肿大压迫食管并有粘连。本组11例肿大淋巴结压迫食管,有1例术前误为食管平滑肌瘤。淋巴结肿大压迫,其压迹有3种情况:①单纯压迫没有粘连;②压迫伴部分粘连;③压迫并完全粘连。结核性或转移性淋巴结很容易累及食管壁而发生不同程度的粘连,故第2种情况是不少的。对第1种情况鉴别不难;第2种情况要仔细分析,部分粘连者则在粘连处显示壁内肿块的X线征,没有粘连处显示为外压征象。因此,当食管改变不能以单纯外压或壁内肿块解释时,要考虑到是部分粘连的壁外肿块。第3种情况属少数,但鉴别十分困难,尤其发生在淋巴结肿大压迫的少见部位时。本文有1例结核性淋巴结肿大与食管壁完全粘连,表现为充盈缺损,酷似壁内肿瘤而误为平滑肌瘤。另1例为肺癌隆突下转移,肿大的淋巴结压迫并部分与食管粘连。当外来肿块与食管完全粘连时,其表现与食管本身壁内肿瘤完全相似,难以鉴别[7]。根据充盈缺损的球形中心点的位置(在管腔轮廓的内外)来估计肿块的起源,即“球体征”,此征对于壁内外肿块鉴别是有一定意义的[4]。

钙化在结核性淋巴结肿大中是比较多见的,而平滑肌瘤除非出血后钙化,一般是少见的,故是一个重要的鉴别诊断征象[8]。应当指出,隆突下淋巴结组是肺癌、食管癌及其他部位恶性肿瘤易于通过淋巴道转移的部位,所以对这一部位食管平滑肌瘤的诊断要非常慎重。在鉴别时需了解隆突下淋巴结肿大时压迫食管的特点。

3.3 软组织肿块

平滑肌瘤形成的肿块多数轮廓清楚,其长径与腔内充盈缺损相一致;而淋巴结肿大,尤其是结核性的,肿块往往密度高,有钙化而轮廓不清,其肿块长径大于食管壁的压迹,这一点和纵隔肿瘤压迫食管相仿,但纵隔肿瘤的肿块轮廓常是清楚的并且各种纵隔肿瘤还有它一定的部位形态特征,常可鉴别。

3.4 粘膜改变

食管平滑肌瘤位于粘膜下壁内,使局部粘膜皱襞被展平,表面罕见溃疡。食管恶性肿瘤病变区粘膜中断、破坏,常有不规则龛影或表面糜烂;而外压性病变的粘膜呈与压迹平行的弧形弯曲,偶尔压迹较深而粘膜被展平或粘膜受累,因此很好显示粘膜象对鉴别是十分重要的。

4 小结

综上所述,对食管平滑肌瘤的诊断可在全面分析病变部位、轮廓改变、软组织肿块及粘膜形态的X线征象基础上,根据其某些特征性的征象进行鉴别,多数病例能在术前做出正确诊断。

参考文献:

[1]石岑.食管平滑肌瘤的X线诊断与鉴别诊断[J].山西医药杂志(下半月)2009,53(2):166.

[2]张西海,葛建军,胡旭,等.41例食管平滑肌瘤的临床观察研究[J].安徽医科大学学报,2000,46(1):64.

[3]张锡彬,吴若彬,张镜芳,等.食道平滑肌瘤的诊断和治疗[J].广东医学,1995,16(8):520.

[4]吴恩惠.医学影像诊断学(第1版)[M].北京:人民卫生出版社,2010.343.

[5]周康荣.X线诊断学-第三册.腹部(第1版)[M].上海:上海科学技术出版社,1978.979.

[6]许有进,陈光辉,吴纪瑞.胃肠道平滑肌类肿瘤的影像学诊断(附80例报告)[J].福州总医院学报,1999,10(1):534.

[7]胡小新.食道平滑肌瘤的X线征象分析(附5例报告)[J].江西医学院学报,1989,33(1):58.

[8]尚可中.中华影像医学-消化系统卷(第1版)[M].北京:人民卫生出版社,2002.56.

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