肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管致上肢静脉血栓的预防护理进展

仇丽娜，李作君，滑翠丽

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)是从外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的一种深静脉置管方法，常作为化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通道的首选方法。PICC留置时间更长，不会出现中心静脉导管插管时所引起的出血及气胸等机械并发症［1］。但导管血栓形成是最严重的并发症之一，有报道，其发生率为1% ～4%［2］。恶性肿瘤患者发生血栓的风险比普通人群高7倍［3］。现就肿瘤患者留置PICC致上肢静脉血栓的预防护理进展综述如下。

1 PlCC相关静脉血栓发生机制

导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成［4］。部分文献指出纤维蛋白鞘也是导管相关血栓的一种，此类血栓不是附壁血栓，而是附着于导管外壁。PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成。Grove和Pevec［5］研究显示，导管直径与血栓形成有密切关系，＜3 Fr(1 Fr=1/3 mm)的导管不易形成血栓，置4 Fr导管者发生率为1．0%［6］，置5 Fr导管者发生率为6．6%，置6 Fr导管者发生率为9．8%。因此，临床应尽可能选用适当型号的导管。

2 肿瘤患者相关静脉血栓发生机制

肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂，恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于“易栓状态”［7］，抗肿瘤的一些治疗可以加重上述失衡状态;同时，机体的“易栓状态”对肿瘤的生长、转移有促进作用，最终导致血栓形成。Virchow曾提出血栓形成的原因为:静脉内膜损伤、血液高凝状态、静脉血流迟缓［8］。

2.1 静脉内膜损伤 肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶，引起血小板黏附与聚集或沉积于血管内膜，使其功能受损而发生静脉血栓［9］。使用联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤可引起血管纤维化，导致静脉血栓的发生。

2.2 血液高凝状态 肿瘤可以分泌癌性促凝活性物质，导致凝血系统异常激活，患者体内血小板增多，聚集功能增强，肿瘤恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强，血栓形成的概率越高［10］。

2.3 静脉血流迟缓 肿瘤患者治疗期间因胃肠道反应和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动减少，同时担心PICC导管滑出，置管侧手臂随意性自主活动受限，使血液流速缓慢，导致组织缺氧，细胞代谢障碍，局部产生凝血酶聚集而形成血栓［11］。据报道，久病卧床的患者发生静脉血栓的风险比动脉高 4 倍［12］。

3 预防措施

目前，国内对肿瘤患者留置PICC血管的选择和置管后并发症的观察，大多采用体外肉眼观察和手触摸估计的方法，这种粗略的手段不能科学全面地反映血管内部的变化，也不能及时发现细微变化所致的严重并发症［13］。PICC置管患者可以采用血管超声(US)技术监测血管内膜变化，预防静脉血栓发生。

3.1 置管前合理选择血管 严格掌握置管适应证和禁忌证。使用超声检查可清晰地显示出血管的深度，管腔是否狭窄及血管壁结构，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，避免反复穿刺所致的皮肤、皮下组织、神经、血管壁的损伤，从而提高一次置管成功率，减少血栓形成。

3.2 使用US引导和改良塞丁格技术置入PICC在长期静脉输液或化疗间歇治疗过程中，PICC是被公认安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径［14］。随着血管条件不佳患者的不断增多，评估和穿刺血管困难且费时。使用改良塞丁格技术(微插管鞘技术，MST)并且在US引导下，PICC操作有了很大进步。US和MST应用于PICC穿刺，具有选择合适血管通道、合适留置部位、合适穿刺方法等优势［15］，提高护士评估上臂血管的能力，能在可视情况下穿刺。穿刺后由B超定位导管在血管内的走向，可减少导管异位，提高一次成功率，有效减少静脉血栓、静脉炎等并发症。

3.3 置管后加强指导和观察 置管后加强对置管患者宣教，确保每位患者掌握正确的活动方法。护士要定期督促并检查患者活动情况，防止血液高凝状态。定期进行血液生化检查，发现血液过快凝集时，提示有高凝状态的倾向，鼓励患者多饮水，每天＞2000 ml，有利于稀释血液。对于病情及化疗反应较重的患者，可由静脉补液，纠正脱水，维持水、电解质、酸碱平衡，防止血液高凝状态。指导患者选择清淡低脂饮食，多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度［16］。置管后使用超声连续观察血管内膜、血流速度、血管壁弹性等细微的变化，与置管前及各阶段的超声资料对照比较，一旦出现异常情况及时处理。

4 诊断与治疗

4.1 血栓形成的特点 血栓形成后大部分患者无明显症状。有报道，中心静脉导管相关静脉血栓形成发生率为11%，其中50%以上无症状。上肢静脉血栓的典型表现一般为上肢发红、肿胀、有导管部位或临近导管部位触痛［17］。血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。在临床工作中，应警惕晚期肿瘤患者血栓的早期症状和PICC带管患者颈部不适症状，如出现颈部不适，应及时行US检查，以便及早发现。

4.2 运用血栓弹力图 血栓弹力图技术是临床快速、准确的监测血小板聚集功能的技术，是一项可直观血液凝固过程动态变化的检查，其结果快速而准确。恶性肿瘤患者进行血栓弹力图测定，对探讨是否存在血栓前状态或血栓形成危险性有重要作用［18］。动态观察血栓弹力图变化对恶性肿瘤高凝状态的诊断和评估病情、判断预后及指导治疗有一定帮助。

4.3 确诊后可不急于拔管 肿瘤患者行PICC前先确认血小板计数，筛查血栓高危人群。如血小板计数＞300×109/L，应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓［19］。国外研究证明，PICC是肿瘤患者上肢深静脉血栓发生的常见诱发因素，多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓状态可改善［20］。由此可见，如患者带管期间发生血栓可在血管外科医生的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则继续保留导管。

综上所述，PICC为肿瘤患者提供了一个无痛的静脉化疗途径，但高凝状态、血管壁异常、静脉血液淤滞、血小板异常、纤溶系统功能异常是恶性肿瘤患者静脉血栓形成的发生机制。针对肿瘤患者本身及PICC致静脉血栓的因素，严格掌握适应证，合理选择血管，采用US引导下改良塞丁格技术，提高穿刺成功率，加强宣教，督促患者掌握正确活动的方法可有效预防静脉血栓的发生。

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