320排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病介入诊治中的应用价值

郭 洁，赵玉英

目前多层螺旋CT(MSCT)在诊断冠心病方面发展迅速，自2004年64排MSCT问世以来，现已广泛应用于临床。而自2008年新一代320排螺旋CT问世，其采用160 mm大面积量子探测器，机架只需旋转1周即可获取全心脏范围扫描数据，时间分辨率只需0．35 s，即一个心动周期即可完成整个扫描，消除了错层伪影。现将320排螺旋CT冠状动脉成像(CTA)在冠心病介入诊治中的应用综述如下。

1 320排CTA优点

320排CTA有利于优化冠状动脉影像学方法的选择，指导冠心病患者的危险分层及介入诊治策略，随访冠心病介入患者的支架通畅情况，优化冠心病卫生经济学性价比。其在指导冠心病介入诊疗中具有独特优势。有研究显示，介入术前行MSCT可优化手术进程，降低手术并发症发生率，缩短操作时间，减少放射剂量及造影剂和介入耗材的使用［1］。

2 320排CTA在冠心病介入诊治中的应用

2.1 冠心病高危患者筛查 冠状动脉造影(CAG)一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，而MSCT应用于临床，真正为这一领域带来划时代革命。国内有学者应用320排动态容积CT(DVCT)评价冠状动脉有无狭窄，并与CAG进行对比，发现320排螺旋CT显示的1032个冠状动脉节段均符合影像学评价要求(Ⅰ～Ⅲ级)，总体敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 92．7%、96．1%、86．4% 和98．0%，准确性为 94．7%［2］。提示 320 排螺旋 CT能清楚显示冠状动脉各分支节段，较为准确地诊断冠状动脉狭窄程度。Rybicki等［3］研究表明，超过89%冠状动脉节段具有精确的影像学价值，320排螺旋CT具有较高的准确度。而覃杰等［4］研究显示，320排CTA诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、98.7%、94．0%、100．0%。这使320排螺旋CT不仅有望成为诊断冠心病的临床常规手段，而且完全有可能全部或部分取代传统的CAG而成为无创性检查冠状动脉的重要手段。

2.2 冠状动脉走形、复杂病变及心肌桥的识别MSCT对于冠状动脉畸形和变异，特别是冠状动脉起源的变异，具有较高的诊断价值，可直观地显示异常起源的冠状动脉与主动脉的连接关系以及与心脏各房室结构的关系，对其管腔评价也有较高价值。冠状动脉变异畸形临床并非少见，而导管造影有时会因为未能插入异常起源的冠状动脉而误认为该支冠状动脉缺如。分叉病变分型的意义在于指导单支架或双支架治疗策略的选择。由于CAG显示的是被造影剂充填的管腔轮廓，冠状动脉粥样硬化斑块的三维空间分布是CAG检测的盲区，这使得既往分型不能完全符合真实病变。MSCT能够确定斑块的空间分布构型，从而指导介入治疗方案。

目前诊断冠状动脉心肌桥较精确的方法为CAG，但因其不能直接显示心肌以及冠状动脉血管伸入心肌的深度，所以对心肌桥的检出率明显低于CTA，从而使很大一部分患者难以被早期发现，延误治疗。有研究显示，64排螺旋CT能够提高心肌桥检出率，还能更加准确的评价心肌桥数目、位置、长度、深度、壁血管狭窄程度及近远侧血管壁情况［5］。目前尚未见320排螺旋CT对心肌桥检出情况的报道，但是，320排CTA较64排螺旋CT具有更高的时间及空间分辨率，推测其对于心肌桥的检测和评价应优于64排螺旋CT。

2.3 冠状动脉斑块分析 目前认为，在冠心病形成及发展过程中，冠心病斑块易损性较管腔狭窄程度更有诊断意义，正确评估斑块性质可指导冠心病危险分层和临床治疗，MSCT可通过CT值评价斑块内脂核的大小和成分，为无创检测有破裂倾向的易损斑块带来希望。与血管内超声(IVUS)对照，MSCT能较准确测量斑块大小和体积。Kopp等［6］报道了6例冠状动脉前降支斑块成分的分析研究，认为MSCT可以根据斑块大小、CT值不同区分易损斑块和稳定斑块，从而指导介入治疗。

MSCT检测易损斑块的机制为:①根据不同CT值区分脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块。脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块的CT值为20～50、50～80和＞130 Hu。Leber等［7］的研究显示，MSCT 诊断不同性质斑块与IVUS及CAG等有创检查具有较好的相关性。②识别血管正性重构。血管重构的概念是随着动脉粥样硬化的进展，血管外弹力膜向外扩张以容纳斑块，保持管腔面积不变，当斑块面积＞40%时，管腔才出现狭窄。正性重构是指随着斑块负荷的增加，血管管腔发生代偿性扩张，而正性重构是易损斑块的特点之一。MSCT通过比较斑块部位管腔和近端、远端管腔直径可以准确识别血管正性重构，对易损斑块有一定的指导价值。③斑块容积测定。研究表明IVUS下较大的斑块容积也是易损斑块的特点之一。Leber等［8］发现64排螺旋CT测定的斑块容积和IVUS结果有良好的相关性。通过MSCT可以很好的显示斑块容积。

MSCT还可以显示冠状动脉管腔的通畅程度，检测冠状动脉钙化程度敏感性及特异性高，并且能作为冠状动脉钙化积分的计算手段。准确评估冠状动脉钙化及粥样硬化，在诊断冠心病及筛选低危患者方面具有重要价值。

目前MSCT在检测易损斑块方面仍处于初级阶段，冠状动脉运动、部分容积效应、组织分辨率不足等限制了其对易损斑块成分的准确识别。利用宽探测器MSCT对于易损斑块的研究，目前尚未见报道。冠状动脉CTA可用于筛选高危患者并进一步行冠心病介入治疗，对于不需行介入治疗的患者可随访检测冠状动脉斑块和血管狭窄的变化情况。

2.4 评估冠状动脉介入治疗术后疗效 MSCT是一种有效的评价介入术后疗效的方法，320排螺旋CT在检测支架置入术后再狭窄方面具有高度诊断价值。国内有研究显示，320排螺旋CT对于冠状动脉介入术后再狭窄的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 94.9%、98.1%、92.5%、98.7%［9］。提示320排螺旋CT对于支架置入术后随访具有较高的诊断价值，可作为介入术后随访的无创诊断方法，但是当支架置入部位血管壁有广泛或严重钙化时，对于支架形态结构和CT评价有一定影响［10］。另外，需要指出的是，由于支架成分、金属(合金)丝粗细、编织方式和直径不同，也可影响MSCT评价冠状动脉介入治疗的效果。

2.5 心脏功能评价 回顾性心电门控MSCT增强扫描能够显示心脏在一个完整心动周期内的运动情况，利用不同时相的图像分组，结合冠状动脉成像所得到的三维容积数据，可以同时用于计算各种心功能参数，如每搏输出量及射血分数、心肌质量、室壁增厚率等。国内学者对心脏局部和整体的功能进行评价研究，结果显示，CT与超声测量结果有显著的相关性，与左室射血分数(LVEF)的测量结果差异无统计学意义［11］。320排螺旋CT心电门控双期心功能扫描模式，可以一次完成心血管疾病多种影像检查，节约医疗经费和操作时间，为临床心血管疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案的确定提供丰富的影像学信息，对左、右心功能不全相关问题的处理具有指导作用。

2.6 评价心肌灌注和心肌存活 CT灌注显像的原理是基于心肌组织在静脉注射对比剂后的衰减改变。320排螺旋CT由于一个心动周期内能提供整个心脏心肌血流灌注信息和CT血管成像，在评价病变血管是否影响心肌功能方面有较好的作用。

多排螺旋CT灌注成像(MSCTP)在静息状态下可以检测心肌梗死，在延迟增强扫描时可以评价心肌的存活性。应用缺血时心肌在收缩期及舒张期不同的血流动力学改变，可在静息状态下尝试检测心肌缺血。静息状态下，动物实验及临床研究评价心肌灌注通过测量首过灌注发现灌注缺损来提示心肌梗死。在CT显像的动脉期密度减低提示可能是存活心肌或坏死心肌，区分它们需要用延迟增强的方法。Henneman等［12］研究显示，应用 MSCT灌注显像及单光子发射型计算机断层显像(SPECT)检查69例心肌梗死，其中62例(90%)提示灌注缺损，而在MSCT显像中也提示心肌密度减低。Nieman等［13］研究提示，MSCT准确检测延迟强化的区域与MRI的结果相当。而在 George等［14］对狗的研究中，对比负荷状态MSCT在半定量模式下评价心肌缺血与心肌血流量的关系，显示无论是缺血心肌段或是正常心肌段，MSCT测得的心肌密度比值与心肌血流量比值呈明显的线性关系。

随着新一代宽容积的探测器及前瞻性心电门控技术的临床应用，320排螺旋CT在可接受的放射剂量照射下可同步完成MSCTP及CTA。这种融合解剖学及功能学成像的方法在冠心病的诊断及预后方面都具有明显的优势。故可以推测，随着320排螺旋CT广泛应用，一站式的诊断模式将是冠心病诊断发展的方向。

2.7 MSCT指导慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗 CTA对评估CTO介入治疗的成功率有很大的帮助，闭塞病变远端有无血流以及斑块的性质是经皮冠状动脉介入术(PCI)能否成功的预测因素。闭塞血管及所处节段的不同是PCI操作时间长短的预测因素［15］。MSCT可以准确判断CTO病变走行，评价斑块性质及分布。

2.8 评价桥血管 320排CTA可清晰显示冠状动脉桥血管，且能够对桥血管及吻合口狭窄情况进行评估，是一种良好的无创性冠状动脉桥血管成像方法，320排冠状动脉CTA可发现桥血管钙化及不同程度狭窄和狭窄部位［16］。因此，320排螺旋CTA可作为冠状动脉旁路移植术后随访的常规检查。

2.9 其他方面 320排螺旋CT扫描时间短，故使冠状动脉管腔内造影剂峰值在短时间内增强，在不影响图像质量的同时能减少造影剂应用，避免了造影剂肾病、造影剂导致心力衰竭等情况的发生［17］。在减少放射剂量方面，如果心脏扫描数据能在一个心动周期获取，便可以应用前瞻性心电门控技术从而有效减少放射线曝光量。320排螺旋CT扫描1周可以完全覆盖心脏，理论上可以应用前瞻性心电门控技术，避免螺旋CT的X线蓄积，降低曝光时间，可大幅度减少冠状动脉成像时辐射剂量［18］。

3 结语

320排冠状动脉CTA在指导冠状动脉介入特别是复杂病变介入诊疗方面具有独到优势，可以有效降低介入手术费用，节省耗材，预防并发症，缩短手术时间，并可以代替单纯CAG作为冠心病高危患者筛查和随访的常规检查方法，其简单方便，门诊即可完成，有效节约医疗，优化配置医疗资源。因此，今后320排冠状动脉CTA临床应用会更加广泛，为广大冠心病患者带来更多福祉。

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