颞下颌关节滑膜软骨瘤病诊治的研究进展

刘建华，张文涛，包霆威，丁 鑫，李志勇

(浙江大学医学院附属第一医院口腔颌面外科，浙江 杭州 310003)

滑膜软骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)为关节、滑膜囊或腱鞘的滑膜内发生的良性、结节性软骨化生，主要特征为关节内滑膜发生化生性改变并伴有大小、数量不等的游离体，又称为骨软骨瘤病、滑膜软骨化生、滑膜软骨形成、滑膜瘤等[1]，好发于膝关节、肘关节、肩关节等大关节，发生于颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)者相对少见。近年来，由于影像学技术的快速发展及推广应用，对该病的报道逐渐增多。据统计，全球英文文献中对该病的报道已有200余例[2]。随着病例的增多，临床上对该病的诊治也有了更进一步的认识，本文作者将对此作一综述。

1 颞下颌关节滑膜软骨瘤病(TMJ-SC)的病因及发病机制

近年来，对于TMJ-SC的报道逐渐增多，但对其病因及发病机制尚缺乏较深入的认识，多数学者认为是滑膜内间质细胞的化生性改变，并随病变的进展出现不同程度的钙化或骨化[3]。根据患者的病史，可将该病分为原发性与继发性，原发性者病因不明；继发性者通常与受累关节区的创伤、功能紊乱、炎症、感染等疾病有一定关系[4-5]，但并无确切的证据表明其相关性。

2 TMJ-SC的临床表现及流行病学特征

SC是一种发生于滑膜关节的良性病变，好发于大关节，如膝关节、肘关节、肩关节等，累及TMJ者少见。该病通常只累及单个关节，但近年来也曾报道过累及双侧TMJ的SC[6-8]。根据世界卫生组织对肿瘤的分类，该病被归类为良性的软骨肿瘤[9]，虽然该病具有局部侵袭能力，可造成邻近骨组织等的破坏或吸收，但却具有一定的自限性。Guarda-Nardini等[3]对155例TMJ-SC患者的病例资料进行了整理，结果显示该病具有以下流行病学特点：患者年龄12～81岁，平均年龄约为46岁；患者中男性与女性的比例约为2.5∶1，左侧与右侧的比例约为1∶1.1；临床症状中疼痛、肿胀及下颌运动异常的发生率依次为90%、80%及65%；80%的患者病程在2年以上；复发率极低，随访过程中仅有1例复发[10]。

3 TMJ-SC的诊断与鉴别诊断

3.1 TMJ-SC的诊断由于TMJ-SC的发病率低且症状不具有特异性，因此临床上误诊误治时有发生[3, 11-12]。初步诊断需充分考虑患者的病史，并结合临床表现以及影像学检查等相应的辅助检查结果作出判断，最终诊断仍需依靠组织病理学的结果[13-14]。目前应用于TMJ检查的影像学方法主要包括X线平片、CT和MRI。TMJ-SC的影像学表现：关节间隙增大，软组织肿胀，关节活动受限，关节面不规整，钙化游离体的存在，关节窝与下颌骨髁状突的硬化等[4, 15-16]。但是这些影像学特征并不具有特异性，TMJ的许多疾病都可并发一种或几种上述影像学特征。例如钙化游离体也可存在于髁状突囊内骨折、剥脱性骨软骨炎等疾病中。随着CT与MRI等影像学技术的快速发展，X线平片在TMJ疾病检查中的应用已明显减少，但其在TMJ疾病的诊断中仍有不可忽略的作用。例如，通过开口位和闭口位时颞下颌关节结构在X线平片上的变化可对关节盘的移位、髁状突骨折等疾病进行较为明确的诊断，且该检查手段具有准确快捷、价格低廉的优点，因此其临床应用仍较为普遍，特别是对某些不具备CT及MRI检查条件的偏远地区，X线平片仍应作为首要的常规检查项目[17]。与传统的X线平片及CT相比，MRI在对游离体的检测方面具有明显的优势，可显著提高诊断的正确率，即便是处于钙化早期的游离体也可在MRI图像上显示[18-19]，而X线平片与CT的漏检率则相对偏高。Cai等[14]的研究也进一步验证了这一结果。因此，多数学者推荐将MRI作为TMJ-SC常规的辅助检查项目[14, 18]。

除了依靠X线平片、CT、MRI等常规的影像学检查方法以外，还可通过关节镜、关节穿刺术等多种辅助检查手段来进行初步诊断。近年来，关节镜在TMJ疾病诊治中的作用越来越受到关注，相比于常规的影像学检查方法而言，其主要特点在于能够清晰的观察到滑膜的变化及病变早期关节内尚未钙化的游离体。临床实践表明：关节镜可作为TMJ-SC的一种有效的诊断工具[20-21]。但作为一种有创性的检查手段，关节镜并非是TMJ疾病首选的诊断工具[21]。细针穿刺技术(fine-needle aspiration，FNA)在头颈部肿物的诊断方面具有重要的作用[22],该技术也曾用于TMJ-SC的诊断中[23-24]。然而，Ardekian等[5]报道只有4/9的TMJ-SC患者的FNA结果具有诊断学意义。由于实际操作中对富于骨或软骨组织的病变通常难以获取足够的标本组织，而且FNA在对含液体的病变部位或囊性病变区的诊断上仍有一定缺陷，故而造成了漏检率较高的结果[5]。超声引导下的FNA或许可以提高TMJ-SC的诊断率。关节造影和超声检查较少应用于SC的诊断中，但应用关节造影对TMJ进行检查可较容易的将TMJ内紊乱与SC等其他关节疾病相鉴别。另外，关节内的充盈缺损表现是游离体存在的一个典型特征，特别对于某些常规影像学检查无异常表现的TMJ-SC患者，可考虑采用关节造影协助诊断。2007年，Li等[25]首次将超声检查应用于TMJ-SC的诊断中，结果表明：超声影像在TMJ-SC诊断中具有重要参考价值。与MRI相比，超声检查还具有价格低廉、检查方便、可重复性好等优点，但对其准确性仍需要进一步探讨。

3.2 TMJ-SC的鉴别诊断TMJ-SC发病率低，临床表现及影像学检查结果不具有特异性，对其进行明确诊断只能依靠组织病理学的结果[13-14]。错误的诊断不仅会延误患者的治疗，增加患者的痛苦，更重要的是会影响治疗方案的选择进而影响预后。

TMJ-SC常见的鉴别诊断包括：骨软骨瘤、骨瘤、骨肉瘤、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜囊肿、风湿性关节炎、结核性关节炎、剥脱性骨软骨炎、关节囊内骨折、腮腺疾病以及关节内紊乱等[26-27]。关节内游离体的存在是TMJ-SC最具有特征性的影像学表现，但却不是其特有的表现，髁状突的囊内骨折、剥脱性骨软骨炎、结核性关节炎等疾病也可在关节内产生游离体[26, 28]。而且，TMJ-SC还可与关节结构紊乱、色素绒毛结节性滑膜炎等疾病并发，使诊断更加困难[29]。TMJ-SC具有局部侵袭能力，可使邻近组织受压而产生疼痛、面瘫等一系列相关症状，严重者可造成骨组织的吸收，有报道TMJ-SC可破坏颅底向颅内侵犯[26, 30]。基于TMJ-SC上述生物学特性，单纯依靠影像学表现极易误诊为软骨肉瘤等恶性疾病。肿物向关节窝后侵犯时需与外耳道或中耳的肿物相鉴别，向关节外侧或前方侵犯时需与腮腺区肿物相鉴别。某些情况下即便拥有充足的临床及影像学资料也难以辨别肿物的来源，而且当腮腺肿物与TMJ-SC伴发且位于同侧时，则进一步加大了诊断的难度[31]。游离体的数量对肿物的鉴别诊断也有一定帮助，Von Arx等[28]发现：80%的TMJ-SC患者检出游离体的数目多于10个，而骨关节炎、髁状突骨折等其他类似疾病中游离体的数量通常少于3个。但这种鉴别方法可靠性较差，临床上很少采用。

4 TMJ-SC的治疗及预后

TMJ-SC的治疗包括非手术治疗和手术治疗，目前仍以手术治疗为主。主要的手术方式包括：彻底清除关节内的游离体，必要时切除受累的滑膜组织；髁状突切除术；关节盘切除术等。对于具体的手术方案，应根据病变的组织病理学分期进行制定[18]。

非手术治疗主要指定期随访观察和药物注射治疗。由于TMJ-SC是一种良性病变且具有一定的自限性，对于一些无症状或对手术有畏惧心理的患者可考虑保守治疗，通过定期的随访密切关注疾病的进展情况。Mori等[32]对1例要求保守治疗的TMJ-SC患者进行了密切的随访观察，长达17年之久，结果显示：患者在随访期内未出现异常症状或体征。药物注射治疗即通过向病变关节内注射某种相关药物，通过药物的作用抑制游离体的生成甚至使游离体降解，从而达到阻止疾病进一步发展甚至治愈疾病的目的。该方法在TMJ-SC的治疗中具有一定的优势，可以避免手术的风险。但由于该病发病率低，药物注射治疗应用潜力小，因而对这方面的研究也较少，仅有Ikebe等[33]对此进行过研究，研究结果表明：白细胞介素-1(IL-1)可能具有抑制游离体基质生成并使之降解的作用，不过未见相关后续研究。关节穿刺术也被视为一种保守治疗方法而应用于TMJ-SC的治疗中，Adachi等[11]对1例接受关节穿刺术治疗的TMJ-SC患者随访18个月后未见复发迹象，认为TMJ-SC患者如果仅有游离体存在而无关节外侵犯等异常表现时，关节穿刺术可作为一种有效的治疗方法。

关节镜在TMJ-SC的治疗中具有一定的优势，其主要优点包括[20]：手术创伤小，降低了开放性关节手术并发症如损伤面神经等的发生率；手术时间短；另外，利用关节镜还可以到达关节开放术无法进入的部位。Cai等[20]统计了33例接受关节镜治疗的TMJ-SC患者，其中32例手术均非常成功，仅有1例因病变范围太小无法应用关节镜而改为关节开放术。由于术后随访时间短，失访患者较多，故而对关节镜治疗的远期效果尚不确定。同时，关节镜并非适用于所有TMJ-SC患者。Cai等[20]将关节镜手术的相关适应证总结如下：①病变局限于关节上腔；②未见侵犯关节外组织结构的影像学证据；③MRI所见病变相对独立且已成熟；④MRI上可见明显的关节间隙。只有在符合上述条件的情况下才能有效地应用关节镜，但关节镜也可作为关节开放术的一种辅助手段，通过扩大术区视野以利于完整切除病变组织。关节镜也存在应用成本较高等缺点，而且对其操作技术也有较高的要求，特别是游离体体积较大时取出难度大，必要时需扩大切口或作附加切口并使用血管钳等工具将游离体夹出[14, 20]。因此，McCain等[34]提出:游离体的直径>3 mm(超过关节镜的管径)时需行关节开放术。目前对于关节镜在TMJ-SC手术中的应用仍存在争议。Guarda-Nardini等[3]认为：关节镜等微创手术方式不足以达到彻底治疗TMJ-SC的目的，并且关节镜在效率上与关节穿刺术相比没有优势，在术后的恢复上与关节开放术相比也无明显优势。总而言之，关节开放术仍是目前应用最为普遍的治疗方式。

TMJ-SC的复发率较低，进行治疗时病变所处的发展阶段被认为是复发的一个重要的危险因素[2, 18]。术中彻底清除关节内的游离体、切除受累的滑膜组织也是防止复发的一个有效手段。

综上所述，TMJ-SC是一种以关节内游离体的生成及滑膜的化生改变为主要特征的良性病变。其病因及发病机制目前尚不明确，需要进一步深入研究。诊断需结合患者的病史、临床表现及相关的辅助检查结果，确诊仍需依靠病理检查。关节镜在TMJ-SC的治疗中有一定的应用价值，但目前主要的治疗方式仍以开放性关节手术为主。

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