种植体周围炎的病因及治疗方法的研究进展

李亚清，刘雁鸣，章燕珍

(1.浙江大学医学院附属第二医院口腔矫形科，浙江 杭州 310009；

2.浙江大学医学院附属第二医院口腔外科，浙江 杭州 310009)

种植体周围炎 (peri-implantitis) 广义上属于牙周病的一种，在临床表现上与成人牙周炎非常相似，初期软组织出现红肿，探诊易出血，继而牙周袋形成，附着水平丧失，种植体松动。在组织学上因牙周炎患者的牙周存在有牙周膜，含有结缔组织纤维，一旦被破坏就很难修复，而口腔种植体软组织界面包括上皮组织界面和结缔组织界面，上皮组织和结缔组织对种植体的保护作用是相互影响、相互依赖的，同时该结缔组织的血供较正常牙周膜少，加上种植体骨组织界面复杂的理化特性、龈下菌斑的主要致病菌的不同，从而确定了治疗方法上有别于牙周炎。种植体周围炎在不同种植系统的发病率大约为4%～15%。本文作者仅对近些年来种植体周围炎的病因及其治疗的研究进行分析归纳，为以后的临床应用提供参考依据。

1 种植体周围炎的病因

种植体周围炎的病因包括基因多态性、微生物感染、吸烟、种植体表面粗糙和基桩选择不当等。研究[1-2]表明：慢性牙周炎与细胞因子基因多态性明显相关。由于种植体周围炎与牙周炎的相似性，因此在研究种植体周围炎的病因时，越来越重视分子遗传学易感因素的作用。

1.1 基因多态性与种植体周围炎Laine等[3]2006年对白细胞介素-1受体拮抗剂基因(IL-1RN)[4]和种植体周围炎之间的关系进行了研究。此研究调查了120例北高加索人，其中经临床检查口内种植体周围组织包括自发出血、探诊出血或者骨吸收大于Ⅲ°的71例被确定为实验组(平均年龄68岁，抽烟者占76%)；黏膜组织健康且无骨丢失的49例为对照组(平均年龄66岁，抽烟者占45%)。收集患者的漱口水做等位基因IL-1A(-889)、 IL-1B(+3953)及IL-1B(-511)基因型的测定，用PCR[5]技术检测IL-1RN串联重复序列的基因多态性。结果证实：IL-1RN基因多态性与种植体周围炎有密切关系并可能是该病的危险因素。另外，2011年的一项病例对照研究[6]显示：种植体周围炎组IL-1A(-889)及IL-1B(+3954)的阳性率明显高于健康组，且在种植体周围炎组，IL-1A(-889)及IL-1B(+3954)阳性相对于阴性者有更严重的种植体周骨缺损和对治疗的不敏感。 2010年Petkovic等[7]检查了90例口内装有钛种植体的成人健康志愿者，通过临床检查(牙龈指数、探诊出血指数、菌斑指数和X线分析)将该实验人群分为健康组、早期龈炎组和进展性龈炎组。用滤纸取种植体周围的龈沟液，用ELISA法[8]检测龈沟液中的细胞因子，结果显示：白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)与种植体周围炎成正相关关系。已经有研究[9-10]证实：细胞因子基因多态性与种植体周围炎相关。

综上所述，应对细胞因子进行更深的研究和探索，以达到从基因水平早期预防种植体周围炎的目的，提高种植体的成功率。

1.2 微生物感染与种植体周围炎种植体周围炎的发生与口腔微生物密切相关。2008年 Salvi等[11]评估了种植体植入后12周和12个月后种植体周的菌群分布差别，比较了种植体龈下以及邻牙的龈下菌群分布位点，同时评估早期的微生物积聚对12个月后的菌群种类是否有影响。结果显示：12个月后，在种植体周和邻牙周围的菌群种类有所不同；12周后种植体周围菌群中检测到的金黄色葡萄球菌和牙龈卟啉菌[12]，对后期种植体周围炎的发生有着不可忽视的影响。

早期研究表明：有牙周病史的部分无牙颌患者种植体周的牙周致病菌数远远高于无牙周病史的全口无牙颌患者，研究[13-15]表明：种植体周围炎的发生与先前的牙周炎密切相关。因此在种植体植入前的牙周炎应进行彻底并系统的治疗，消除病因，阻断继续发展，尽可能恢复口腔黏膜组织的健康以利于种植体的植入，保证种植体的长期存活率。

1.3 吸烟与种植体周围炎吸烟一直被认为是影响种植体修复长期成功率的危险因素之一，近几年的研究[16]也都证明了这一点。Carcuac等[17]进行了一项回顾性研究：临床诊断为种植体周围炎的111例患者377个种植体，女性平均年龄56.3岁(年龄范围在22～83岁)，男性平均年龄64.1岁(年龄范围在27～85岁)，平均余留牙10.5颗，种植体平均5.85个。总体来看，余留牙中50%以上都有超过根长1/3的边缘骨吸收，吸烟者患种植体周围炎的比例远远高于非抽烟者。该研究结果显示：吸烟和牙周病史均与种植体周围炎相关，并可能是该病的危险因素。

对吸烟并要求种植修复的患者，应首先劝其戒烟，至少减少抽烟量，以利于种植体的植入，保证种植体的长远成功率。

1.4 种植体的外形及基桩的选择与种植体周围炎种植体的表面特征是直接影响骨整合率的一个重要因素，对提高种植体的成功率和远期效率有重要意义和临床价值。不良种植修复体外形易使菌斑聚集，从而引发炎症。种植修复体表面应高度抛光，不易滞留菌斑。良好的种植修复体外形应利于自洁，尖窝沟嵴形态适当，邻面接触点良好，无食物嵌塞，外展隙大小适合。2010年Zetterqvist等[18]进行一项预期性的、随机控制的研究结果显示：全酸蚀的种植体与混合设计的种植体周围炎发生频率无明显的差别。Roccuzzo等[19]认为：种植体的表面形态尚可以影响种植体周围炎清创联合植骨的预后。该文作者研究了表面钛浆喷涂的TPS纯钛种植体和SLActive(活性亲水SLA)种植体分别配以清创联合植骨治疗种植体周围炎1年后的各项临床指数发现：无论是探诊深度还是探诊出血指数，SLA均比TPS种植体取得了更加良好的改善效果，并且在测试的12个SLA种植体周围炎骨缺损中有3个在植骨后完全治愈，而在TPS种植体中并未发现，结果表明：种植体的外形与种植体周围炎有一定的关系。

基桩的选择应尽量模仿天然牙牙颈部的外形和直径，避免与牙龈缘平齐或低于龈缘导致牙龈不能形成与修复体颈缘一致的袖口形态。

2 种植体周围炎的治疗方法

目前临床上常用的治疗种植体周围炎的方法主要有手术治疗、激光治疗、超声洁治加局部用药单独或联合治疗等。

2.1 手术治疗种植体周围炎手术治疗可以恢复因炎症导致的骨缺损,较大程度地治疗种植体周围的各种软硬组织损伤。①引导性骨组织再生(GBR)治疗。 Shibli等[20]针对致死性光敏作用和GBR对种植体周围炎的治疗作用进行了研究，该研究共40个种植体，包括10个商业上的纯钛表面种植体，10个钛等离子涂层(TPS)种植体，10个酸蚀表面种植体，10个氧化喷砂表面种植体，40个种植体被植于5个杂种狗口内。3个月后由结扎导致的种植体周围炎发生并被予以外科治疗。对照组施以清创术和GBR手术，而实验组额外进行了波长830 nm、功率50 mW的GaAlAs二极管激光照射80 s和激活的甲苯胺蓝O治疗。治疗5个月后动物被处死解剖，对照组的种植体表面有早期的生物膜附着，而实验组则显示了更高的骨高度，骨整合的再发生在钛表面是41.9%，在TPS表面则是31.19%，种植体表面并无明显差异。结果显示：如果不考虑种植体表面问题，致死性光敏作用协同GBR技术对于治疗具有骨缺损的种植体周围炎有很好的再次骨整合作用。但是，新近的一篇综述[21]显示：GBR手术对种植体周围炎引起的骨缺损并没有达到完全治愈的理想效果。Sahrmann提出GBR术后黏膜的恢复程度并没有得到足够的重视。②骨移植治疗。用于修复种植体周骨缺损的移植材料有自体骨及骨替代材料，后者又包括羟基磷灰石和冻干脱钙骨，多数研究证实：骨移植能够有效增加骨量及促进再次骨整合。2010年Schwarz等[22]用天然骨材料结合胶原蛋白膜(NBM+CM)进行外科手术治疗种植体周围炎造成的骨缺损，27例患者根据病损程度分为3个等级：Class Ⅰb(颊侧裂开+半周骨缺损)、Class Ⅰc(颊侧裂开+圆周骨缺损)、Class Ⅰe(圆周骨缺损及深部骨缺损)，每组9例，均行外科翻瓣手术并NBM+CM治疗。6个月后的结果显示：在探诊深度(PD)[23]和附着水平(CAL)上，与Class Ⅰb组和Class Ⅰc组比较，Class Ⅰe组有更加明显的改变。综上所述，Class Ⅰe类型的骨缺损可能更适合于外科翻瓣手术结合NBM+CM治疗。③骨移植联合抗生素治疗。2011年，Park[24]在其研究中称：由于四环素其本身的抗菌效果以及在骨移植材料和拔牙窝骨再生方面的促进作用，在对种植体周围炎骨缺损的患者行脱蛋白牛骨移植术前，先用洗必泰和四环素消毒灭菌，术中植入以体积比4∶1混合的脱蛋白骨和四环素，后期的随访期间，与单纯骨移植治疗比较，该方法在临床探诊深度方面得到了更好的改善。

2.2 激光治疗种植体周围炎激光治疗由于便于操作，副作用小并且除菌彻底，越来越被临床医生所重视。医用激光如二氧化碳激光、掺铷钇铝石榴石激光、掺铒钇铝石榴石激光及砷铝镓激光在种植临床中的应用受到了越来越多的重视，因其具有对种植体表面形态改变小，产热少，杀菌效应强，促进种植体-牙龈界面形成生物学封闭，促进骨增加及骨整合等特点，可以应用于种植体周围炎的治疗、种植体植入手术中种植体窝预备以及二段式埋入型种植体二期手术中。

虽然应用广泛，但是这些激光对种植体表面的影响还不是很明确，新近的研究[25]就针对这一点进行了探讨。Stubinger等[26-27]研究了掺铒钇铝石榴石激光(Er:YAG)、二氧化碳激光以及二极管激光对或抛光或喷砂或酸蚀的不同的种植体表面的影响，结果显示：与二极管激光和二氧化碳激光不同，掺铒钇铝石榴石激光对酸蚀的种植体表面在超过300 mJ/10 Hz及对抛光的种植体表面超过500 mJ/10 Hz 时就会明显改变其表面特征。因此在使用掺铒钇铝石榴石激光时，不应该超过以上数值，以免损伤种植体。

2.3 超声洁治加抗菌药物单独或者联合治疗种植体周围炎局部用药治疗是传统的治疗方式,疗效好，创伤小，易被广大医生及患者接受，在例行的洁刮治后选择合适的抗菌药物是防治种植体周围炎的良好方法之一，Ungvari等[28]调查了3种抗菌洗涤剂：3%的H2O2、pH为1的饱和柠檬酸溶液和洗必泰溶液，并分别用其处理商用的纯钛阀瓣，用原子力显微镜(AFM)和光电子能谱法(XPS)通过MIT和BCA检测人上皮细胞的黏附和增殖情况，分别在24和72 h观察，MIT结果显示：3组的黏附时间无明显差异，但是经H2O2处理的钛表面的上皮细胞增殖远远高于洗必泰处理组，并且3种药物均对钛表面无害，对其粗糙度的影响也无明显差别。

Gosau等[29]评估6种不同的抗菌药物对黏附在种植体表面的生物膜的去污力的有效性，4例受试者戴用可摘式的个性化丙烯酸上颌夹板过夜12 h，而后该夹板被6种不同的抗菌剂(次氯酸钠、3%的双氧水、洗必泰、高露洁漱口水、李斯的防腐液和40%的柠檬酸)处理1 min，最后通过细胞标签法结合荧光显微镜来评估细菌的黏附量以及生存力，结果显示：此6种抗菌剂均有杀菌作用，次氯酸、双氧水、洗必泰和里斯的防腐液对黏附细菌有更强的杀菌作用。最新的研究[30]显示：单纯的清创刮治与刮治联合抗菌剂治疗，对种植体周骨吸收的影响无明显的差别。

2.4 其他①气态臭氧治疗种植体周围炎。体外研究表明：气态臭氧对种植体周围炎有一定的治疗效果。Hauser-Gerspach等[31]将抛光的SLA钛种植体和酸蚀联合抛光的氧化锆种植体暴露在血链球菌DSM20068和牙龈卟啉单胞菌ATCC33277的环境中，检测发现SLA种植体表面的细菌黏附率明显高于氧化锆种植体表面；在经过气态臭氧分别喷射2种种植体表面24 s后检测发现，在不破坏种植体表面结构的前提下，牙龈卟啉单胞菌几乎可以完全被清除(≥99.94%)，而血链球菌黏附性更强，不过治疗后清除率仍可达到>90%。在气态臭氧喷射前后，成骨细胞MG-63并没有受到明显影响，故作者得出结论：气态臭氧可以考虑作为临床治疗种植体周围炎的一种新方法。②甘氨酸粉末气流喷发器治疗种植体周围炎。 新近的体外研究[32]建立了4种种植体周围炎骨缺损的模型，包埋种植体的树脂材料缺损分别是与种植体成90°、60°、30°及15°，将甘氨粉末气流喷发器分别应用于各模型，结果种植体上未被喷及的面积分别为3%、8%、24%及51%。结果显示：尽管这种方法并不能完全达到种植体的表面清洁，但是能清洁大部分，尤其在狭窄或者线性的骨缺损区域，上部清洁效果好于下部。Sahm等[33]在2011年调查比较了甘氨酸粉末气流喷发器和洁刮治联合抗菌药物在治疗种植体周围炎6个月后的探诊出血指数、探诊深度以及临床附着水平的改变，结果显示：除甘氨酸粉末组临床附着水平比洁刮治组有明显的改善，其余2项并无明显的差异。2011年Persson等[34]对Er:YAG激光治疗和甘氨酸粉末气流喷发器治疗进行了比较研究，在探诊深度方面2种方法无显著区别；在菌群减少方面结果显示：激光治疗后绿脓杆菌、金葡菌和厌氧性葡萄球菌明显减少，而在甘氨酸粉末气流喷发器治疗中，梭形杆菌属明显减少，2种方法在6个月后的抗菌效果几乎失去作用。有研究[35]表明：激光治疗和甘氨酸粉末气流喷发器治疗种植体周围炎在探诊深度、探诊出血指数以及骨缺损的恢复方面无明显的区别。

[参考文献]

[1]Severino VO, Napimoga MH,De Lima Pereira SA.Expression of IL-6, IL-10, IL-17 and IL-8 in the peri-implant crevicular fluid of patients with peri-implantitis[J].Arch Oral Biol, 2011, 56(8):823-828.

[2]Luo L, Xie P, Gong P,et al.Expression of HMGB1 and HMGN2 in gingival tissues, GCF and PICF of periodontitis patients and peri-implantitis[J].Arch Oral Biol, 2011, 56(10):1106-1111.

[3]Laine ML, Leonhardt A, Roos-Jansaker AM ,et al.IL-1RN gene polymorphism is associated with peri-implantitis[J].Clin Oral Implants Res, 2006, 17(4):380-385.

[4]Greenstein G,Hart TC.A critical assessment of interleukin-1 (IL-1) genotyping when used in a genetic susceptibility test for severe chronic periodontitis[J].J Periodontol, 2002, 73(2):231-247.

[5]Balkin HB,Margolin AB.Detection of poliovirus by ICC/qPCR in concentrated water samples has greater sensitivity and is less costly using BGM cells in suspension as compared to monolayers[J].Virol J, 2010, 7:282.

[6]Hamdy AA,Ebrahem MA.The effect of interleukin-1 allele 2 genotype (IL-1a(-889) and IL-1b(+3954)) on the individual's susceptibility to peri-implantitis:case-control study[J].J Oral Implantol, 2011, 37(3):325-334.

[7]Petkovic AB, Matic SM, Stamatovic NV,et al.Proinflammatory cytokines (IL-1beta and TNF-alpha) and chemokines (IL-8 and MIP-1alpha) as markers of peri-implant tissue condition[J].Intern J Oral Maxillof Surg, 2010, 39(5):478-485.

[8]Vuilleumier N, Bratt J, Alizadeh R,et al.Anti-apoA-1 IgG and oxidized LDL are raised in rheumatoid arthritis (RA):potential associations with cardiovascular disease and RA disease activity[J].Scand J Rheumatol, 2010, 39(6):447-453.

[9]Buduneli E, Buduneli N, Vardar-Sengul S,et al.Systemic low-dose doxycycline and alendronate administration and serum interleukin-1beta, osteocalcin, and C-reactive protein levels in rats[J].J Periodontol, 2005, 76(11):1927-1933.

[10]Duarte PM, De Mendonca AC, Maximo MBB,et al.Differential cytokine expressions affect the severity of peri-implant disease[J].Clin Oral Implants Res, 2009, 20(5):514-520.

[11]Salvi GE, Furst MM, Lang NP,et al.One-year bacterial colonization patterns of Staphylococcus aureus and other bacteria at implants and adjacent teeth[J].Clin Oral Implants Res, 2008, 19(3):242-248.

[12]Shibli JA, Melo L, Ferrari DS ,et al.Composition of supra- and subgingival biofilm of subjects with healthy and diseased implants[J].Clin Oral Implants Res, 2008, 19(10):975-982.

[13]Roos-Jansaker AM, Renvert H, Lindahl C,et al.Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment.Part Ⅲ:factors associated with peri-implant lesions[J].J Clin Periodontol, 2006, 33(4):296-301.

[14]Schou S, Holmstrup P, Worthington HV,et al.Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis[J].Clin Oral Implants Res, 2006, 17(Suppl 2):104-123.

[15]Renvert S,Persson GR.Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis[J].J Clin Periodontol, 2009, 36 (Suppl 10):9-14.

[16]Heitz-Mayfield LJA.Peri-implant diseases:diagnosis and risk indicators[J].J Clin Periodontol, 2008, 35(suppl 8):292-304.

[17]Carcuac O,Jansson L.Peri-implantitis in a specialist clinic of periodontology Clinical features and risk indicators[J].Swedish Dent J, 2010, 34(2):53-61.

[18]Zetterqvist L, Feldman S, Rotter B,et al.A prospective, multicenter, randomized-controlled 5-year study of hybrid and fully etched implants for the incidence of peri-implantitis[J].J Periodontol, 2010, 81(4):493-501.

[19]Roccuzzo M, Bonino F, Bonino L,et al.Surgical therapy of peri-implantitis lesions by means of a bovine-derived xenograft:comparative results of a prospective study on two different implant surfaces[J].J Clin Periodontol, 2011, 38(8):738-745.

[20]Shibli JA, Martins MC, Ribeiro FS,et al.Lethal photosensitization and guided bone regeneration in treatment of peri-implantitis:an experimental study in dogs[J].Clin Oral Implants Res, 2006, 17(3):273-281.

[21]Sahrmann P, Attin T,Schmidlin PR.Regenerative treatment of peri-implantitis using bone substitutes and membrane:a systematic review[J].Clin Implant Dent Relat Res, 2011, 13(1):46-57.

[22]Schwarz F, Sahm N, Schwarz K ,et al.Impact of defect configuration on the clinical outcome following surgical regenerative therapy of peri-implantitis[J].J Clin Periodontol, 2010, 37(5):449-455.

[23]Maximo MB, De Mendonca AC, Santos VR,et al.Short-term clinical and microbiological evaluations of peri-implant diseases before and after mechanical anti-infective therapies[J].Clin Oral Implants Res, 2009, 20(1):99-108.

[24]Park JB.Treatment of peri-implantitis with deproteinised bovine bone and tetracycline:a case report[J].Gerodontology, 2012,29(2):145-149.

[25]Stubinger S, Etter C, Miskiewicz M,et al.Surface alterations of polished and sandblasted and acid-etched titanium implants after Er:YAG, carbon dioxide, and diode laser irradiation[J].Intern J Oral Maxillof Implants, 2010, 25(1):104-111.

[26]Stuebinger S, Homann F, Etter C ,et al.Effect of Er:YAG, CO2and diode laser irradiation on surface properties of zirconia endosseous dental implants[J].Lasers Surg Med, 2008, 40(3):223-228.

[27]Romanos G, Ko HH, Froum S ,et al.The use of CO2laser in the treatment of peri-implantitis[J].Photomed Laser Surg, 2009, 27(3):381-386.

[28]Ungvari K, Pelsoczi IK, Kormos B ,et al.Effects on titanium implant surfaces of chemical agents used for the treatment of peri-implantitis[J].J Biomed Materials Res Part B-Appl Biomater, 2010, 94B(1):222-229.

[29]Gosau M, Hahnel S, Schwarz F,et al.Effect of six different peri-implantitis disinfection methods on in vivo human oral biofilm[J].Clin Oral Implants Res, 2010, 21(8):866-872.

[30]Byrne G.Effectiveness of different treatment regimens for peri-implantitis[J].J Am Dent Assoc, 2012, 143(4):391-392.

[31]Hauser-Gerspach I, Vadaszan J, Deronjic I,et al.Influence of gaseous ozone in peri-implantitis:bactericidal efficacy and cellular response.An in vitro study using titanium and zirconia[J].Clin Oral Investig, 2011,DOI:10.1007/S00784-011-0603-2.

[32]Sahrmann P, Ronay V, Sener B,et al.Cleaning potential of glycine air-flow application in an in vitro peri-implantitis model[J].Clin Oral Implants Res, 2012[Epub ahead of print].

[33]Sahm N, Becker J, Santel T ,et al.Non-surgical treatment of peri-implantitis using an air-abrasive device or mechanical debridement and local application of chlorhexidine:a prospective, randomized, controlled clinical study[J].J Clin Periodontol, 2011, 38(9):872-878.

[34]Persson GR, Roos-Jansaker AM, Lindahl C,et al.Microbiologic results after non-surgical erbium-doped:yttrium, aluminum, and garnet laser or air-abrasive treatment of peri-implantitis:a randomized clinical trial[J].J Periodontol, 2011, 82(9):1267-1278.

[35]Renvert S, Lindahl C, Roos Jansaker AM,et al.Treatment of peri-implantitis using an Er:YAG laser or an air-abrasive device:a randomized clinical trial[J].J Clin Periodontol, 2011, 38(1):65-73.