一次性切开挂线放射状多切口引流治疗高位马蹄形肛门直肠周围脓肿128例

郑芳

（垫江县人民医院肛肠科 重庆垫江 408300）

肛门直肠周围脓肿是肛肠科临床常见疾病，因局部症状相对较轻且不典型，多伴有全身发热，容易误诊，就诊时大多感染比较重，脓腔深而复杂，确诊后必须早期进行外科手术治疗，防止感染蔓延。自2001年以来，我们采用一次性切开挂线、放射状多切口引流治疗高位马蹄形肛门直肠周围脓肿128例，收到了较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 128例高位马蹄形肛门直肠周围脓肿中，男84例，女44例，年龄15～73岁，平均39岁，病程7～15d，平均7.5d。前马蹄形型23例，后马蹄型105例。合并痔73例，肛乳头肥大18例，肺结核11例，合并糖尿病12例，合并妊娠1例。既往有手术史37例。

1.2 治疗方法 术前常规直肠腔内超声检查了解脓腔的部位、范围和深度，硬膜外麻醉成功后取截后位，消毒铺无菌巾，直肠内新洁尔灭棉球消毒，首先做肛门直肠指诊，进一步明确脓腔的部位、范围及蔓延情况，肛管直肠环有无纤维化，仔细查找原发病灶，确定内口位置。再插入双叶肛门镜检查肛隐窝有无红肿、凹陷、溢脓、硬结，确定内口位置，在括约肌外脓肿波动最明显处放射状切开皮肤、皮下组织，弯止血钳钝性分离脓腔，放出脓液，食指探查钝性分离纤维膈，将脓液尽量全部清除，在内口处插入球头探针达脓腔，与探查手指相遇，确定感染主渠道，在相对处后方放射状切开深达括约肌，在其下方挂橡皮筋并结扎。因后蹄铁形脓肿范围较大，脓腔较深，位于肛提肌以上，可通过直肠后间隙向左右延伸，根据蔓延范围在主切口两侧距肛缘2cm外行放射状切口，切口之间保留一定宽度的皮桥，切口与切口之间挂浮线对口引流，切口下方脓腔相通，所有腔腔相对全部开放，且引流通畅，用刮匙仔细清除脓腔内坏死组织，尤其是皮桥下腐烂坏死组织。切除感染的肛窦及肛腺组织。用双氧水、甲硝唑溶液冲洗，凡士林油纱填塞脓腔、纱布敷盖、宽胶布固定。术后处理：应用第三代头孢＋甲硝唑静脉滴注7d控制感染。术后6h起进流食1d，逐渐过渡到半流质、软食，术后第2d口服聚乙二醇4000散帮助排便。每日聚维酮碘稀释液坐浴，甲硝唑溶液冲洗脓腔，利凡诺纱条引流，后期复方紫草油纱条换药至切口愈合。

1.3 疗效判定标准［1］痊愈：症状体征消失，创口愈合，无肛门变形、肛门失禁，肛门功能正常。好转：症状消失或明显改善，创口基本愈合，术后肛门不全失禁或完全失禁。未愈：症状体征虽有改善，但病灶存在，留有后遗肛瘘或复发。

1.4 结果 122例一次治愈，治愈率95.3%，6例复发，疗程20～40d，平均25.4d，经1年门诊复查或电话随访122例无复发，无畸形、缺损及肛门失禁，肛门功能正常。

2 讨 论

肛门直肠周围脓肿起病急、发展快，大多由肛腺感染向上蔓延所致。在身体虚弱，抵抗力低下时诱发。若治疗不及时或治疗不当，易形成肛瘘。高位马蹄形肛门直肠周围脓肿位于肛提肌以上，位置较深，比较隐蔽，常有几个间隙的感染，临床查体存在一定局限性。直肠腔内超声是高位肛周脓肿术前评估的重要方法，对脓肿的位置、大小、与周围组织的关系，能直观性的定位，对内口有较好的诊断价值［2］，对手术有较高的指导意义。

临床确定诊断后应早期手术。以往是将脓肿切开排脓减压，控制病情发展，待炎症吸收后患者肛门遗留有瘘道再行2期手术，增加患者痛苦，延长了病程。

我们采用一次性切开挂线放射状多切口引流治疗高位马蹄形肛门直肠周围脓肿在一次性排脓的同时，正确处理了原发内口及感染肛腺，达到了一次性根治的效果，并缩短疗程和住院时间，减轻患者需多次手术的痛苦；术后瘢痕形成小，有效防止了肛门变形，保护了肛门正常功能。

我们认为手术成功主要注意以下几点：①正确寻找内口及处理内口。感染的肛窦（内口）可有红肿、硬节、凹陷、溢脓、腺口粗等特点，探针容易插入。根据索罗门氏定律后蹄铁形脓肿多在正后方可正确寻找内口，但必须防止用力，以免造成假道，遗漏真正内口而造成切口不愈或术后复发。彻底清除感染的肛窦、肛腺及导管尤为重要。在不影响括约肌功能的前提下尽量扩大以求彻底，这样才可消除一切隐患病灶，提高手术的成功率，否则肛周脓肿就存在复发或继发肛瘘等可能。②挂线原则。根据炎症浸润范围大小，挂线松紧适宜，掌握好松紧度，使括约肌由于挂线的紧缩刺激与周围组织发生粘连，达到边勒开边修复，不致括约肌急剧离断，故无肛门失禁的危险［3、4］，亦不易造成假愈合。③术后换药。对脓腔换药时要进行冲洗，转动虚挂橡皮筋，进一步清除残留脓液及腐烂坏死组织，填塞不宜过紧，以免影响新生肉芽组织生长。引流要保持通畅，出现问题及时处置。脓腔内无坏死组织、分泌物少，肉芽新鲜时，要及时去除虚挂橡皮筋。④合理应用抗生素。虽然肛周感染是以局部炎症为重，但高位蹄铁形脓肿多并有发烧等全身症状，加之手术对机体造成损伤，防止炎症扩散，毒素吸收，应用抗生素控制感染是必要的。肛周感染多为革兰氏阴性菌和厌氧菌混合感染，首选第三代头孢菌素和甲硝唑抗感染，按脓液细菌培养和药敏试验选择抗生素最佳。⑤全身有其他疾病应对症治疗处置，否则影响切口愈合及疗效。

采用一次性切开挂线放射状多切口引流治疗高位马蹄形肛门直肠周围脓肿，对组织创伤小，减少了对肛周肌肉、血管、神经的损伤，多切口挂浮线引流，使引流通畅，有利于创面从底部生长，齿线以上橡胶筋挂线，有效地保护了肛门结构功能完好，防止肛门失禁、变形。愈合后瘢痕面积小，缩短了疗程，治愈率高。

［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［2］ 胡智亮，陈红锦.直肠腔内超声在高位肛门直肠周围脓肿术前评估中的应用研究［J］.福建中医药，2007，38（6）：10-11.

［3］ 李春雨.一次性切开挂线治疗肛门后位蹄形脓肿86例［J］.中国肛肠病杂志，2000，20（5）：21.

［4］ 高峰，史勇，刘忠民.低位切开、高位挂线一次性根治肛周脓肿54例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（7）：1599.