切开引流联合VSD 技术治疗马蹄形肛周脓肿的临床应用体会

任春成 李 非 陈希琳 刘连成 黄 斌

（北京市肛肠医院外二科 北京 100016）

肛周脓肿是肛肠外科的常见病、多发病，而马蹄形肛周脓肿是其中较严重的一种， 它可向两侧环形蔓延，累及两侧的肛周间隙、括约肌间隙，甚至坐骨直肠间隙、肛提肌上间隙。因侵袭范围广、位置深、手术操作难度大， 经传统的切开引流术后肛管直肠两侧的瘘道在后部中央汇合，形成典型的马蹄形肛瘘［1］。而目前马蹄形肛瘘的手术治疗仍存在创面大、 疼痛明显、愈合时间长、复发率高及治愈后伴有肛门功能下降等不足［2-3］。 本院采用切开引流联合负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗马蹄形肛周脓肿，术后形成马蹄形肛瘘的病例较少，在形成的马蹄形肛瘘的患者中其瘘道的走行范围较小，该方法治疗马蹄形肛周脓肿收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2017年7 月本院所收治的43 例马蹄形肛周脓肿患者临床资料 （坐骨直肠窝脓肿35 例、 肛提肌上脓肿8例），其中男性38 例、女性5 例；年龄21～67 岁；病程3～7 d； 腔内彩超显示脓腔的侵袭范围在截石位1～11 点位。 所有患者均符合肛周脓肿相关诊断，均无手术禁忌症，且术前均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前4 h 禁食水， 予以肥皂水1000 mL 清洁灌肠，术区备皮。

1.2.2 手术操作方法 采用骶麻，取侧卧位，行肛周脓肿切开引流+ VSD。 （1）根据不同的脓肿类型选择不同的穿刺点及切口，引出脓液，探查并分离脓腔间隔，依据脓腔范围、大小，必要时做对口引流，使引流通畅。剔除腐败组织，分别用双氧水及生理盐水彻底冲洗脓腔，检查有无活动性出血；（2）创面彻底止血，置入VSD 引流材料。 根据脓腔的大小、形状及深度等，适度修剪VSD 泡沫或海绵材料，使之与脓腔充分契合，间断缝合切口，用透明生物膜覆盖切口，其范围要超出创缘正常皮肤，避免漏气。

1.2.3 术后处理

1.2.3.1 饮食管理 无渣药物饮食， 如有粪便及时清洁，更换外层贴膜，避免污染伤口。

1.2.3.2 患者管理 术后患者需卧床休息4～6 d。

1.2.3.3 伤口管理 密切观察创面周围皮肤变化，避免发生贴膜过敏，影响治疗效果。 术后经三通管连接中心负压持续吸引， 并用生理盐水100 mL+庆大霉素8 万单位每日冲洗两次。 术后4～6 d 拆除VSD 装置，伤口常规换药。

1.2.4 观察指标 记录观察术前肛周脓肿的侵袭范围以及术后形成肛瘘的侵袭范围。

2 结 果

所有马蹄形肛周脓肿患者的症状均改善， 于术后5～7 d 出院。 患者于术后3～6 个月复查直肠腔内超声，结果显示形成马蹄形肛瘘12 例、未形成马蹄形肛瘘31 例。在形成马蹄形肛瘘的12 例患者中，直肠腔内彩超显示瘘道的侵袭范围在截石位4～8 点位。

3 讨 论

传统的切开引流术是治疗马蹄形肛周脓肿的临床常用的有效治疗方法，目前主要采取改良的hanley 手术，术后形成马蹄形肛瘘的概率大， 而马蹄形肛瘘在手术治疗方面仍存在创面大、 术后疼痛明显等棘手问题［1］。

自1997 年Argenta 等研究［4］报道VSD 能够促进伤口愈合以来，VSD 技术不断改进，目前在多种创伤治疗中均获得满意疗效［5-8］。 该技术特点具有以下特点：（1）在密闭的负压状态下，使创面与外界隔离，有效阻止了细菌的繁殖生长，有利于水肿的消退，降低常规换药导致的污染及交叉感染可能性［9-10］；（2）创面持续贴附式负压引流， 可及时清除坏死组织分泌物，有利于创面修复；（3）可以促进血液循环，加快肉芽组织生长，明显缩小伤口，加快愈合时间［11-14］；（4）负压材料的填塞， 避免肛提肌上脓腔引流不畅或过早闭合。 基于以上技术特点， 本院尝试采取切开引流+VSD 治疗马蹄形肛周脓肿， 通过对43 例马蹄形肛周脓肿患者的术后复查，结果发现仅12 例患者术后形成马蹄形肛瘘， 且瘘道形成范围与术前脓肿侵袭范围相比有所缩小。 此外，切开引流联合VSD 技术治疗马蹄形肛周脓肿术后肛瘘的形成范围较小、侵袭深度较浅， 也有助于降低肛瘘手术难度以及避免肛门功能的过度损伤。 加之联合应用VSD 技术后早期不需换药，也有助于减轻患者的疼痛感［15-16］。 需要指出的是，VSD 设备比较昂贵，若发生粪便污染则需要提早拆除辅料，且术后需要限制活动，将在一定程度上导致患者舒适度的下降。

基于本研究，切开引流+VSD 技术治疗马蹄形肛周脓肿术后形成马蹄形肛瘘占比较低， 术后形成马蹄形肛瘘的的侵袭范围较小，有一定的临床应用价值。