外用血凝酶预防PPH术出血并发症的临床效果观察

焦学信 黄和艮 杨坡

（1上海大场医院普外科 上海 200436；2上海梅山医院普外科 210039）

PPH 术（Procedure for prolased and hemorrhoid）是意大利学者Longo于1998年首先报道运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术，国内自2000年相继开展且发展迅速，随着手术例数的增加，PPH的并发症也有所增加，尤其是术中及术后出血最为常见。我院采用肛管敷料中外用血凝酶（立止血）粉剂的方法，预防PPH术中及术后出血并发症取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例，男30例，女26例；年龄34～80岁，平均52岁；病程5～48年，平均16年，其中Ⅲ期环状痔35例，Ⅳ期环状痔21例；1例伴低位简单肛瘘；2例曾施过硬化剂注射治疗，7例行过传统的外剥内扎手术；所有的病例均经药物治疗无效，其临床表现主要为肛门肿物反复脱出、能自行回纳或回纳困难、间歇性大便出血。

1.2 手术器械及材料 美国强生公司及常州昌盛科技公司生产的33mmPPH吻合器套装，胸腔引流管，血凝酶粉剂（深圳建安医药有限公司）。

1.3 手术方法 术前常规肠道准备，腰麻下取右侧卧位，会阴部碘伏消毒，手指扩肛后放入肛管扩张器并固定，取出内芯，于齿线上3～4cm黏膜下荷包缝合，胸膝位6、12点分别进针缝合两圈，将吻合器头端伸入直肠内，收紧荷包缝线并打结，将吻合器中心杆与头端对合从吻合器侧孔牵出荷包缝线引线头，旋紧吻合器，打开保险，击发完成切割吻合，保持击发状态30s以上。退出吻合器，检查切割黏膜环是否完整，吻合口是否出血。吻合口如喷射状出血，用可吸收缝线缝扎止血。吻合口渗血先用纱布压迫。采用胸腔引流管作为肛管，将一块干纱布双层平整卷在肛管近端，露出肛管头端及侧孔，再将凡士林抹在纱布外，凡士林纱布上均匀涂撒血凝酶粉1KU。将卷有纱布的肛管头端伸过吻合口留置在肛肠内，取出扩肛器，留置导尿管，次日晨拔出肛管和导尿管。

1.4 结果 本组平均手术时间32min，术后肛管内均无血性液体及血块，术后第1d拔出肛管的外敷料无血性物。2例不能耐受者于手术当日拔出肛管。平均术后住院5d。术后肛门部胀痛22例（39.3%），均在手术当日注射镇痛剂。吻合口出血2例（3.6%），其中1例为拔出肛管后吻合口出血，肛镜下外撒血凝酶粉及干棉球压迫止血成功，另1例为手术后第1d排便后少量出血，静脉注射1KU血凝酶未再出血。随访2～3个月，无一例发生出血、肛周感染、肛门失禁、吻合口狭窄及痔块脱出。

2 讨 论

PPH术吻合口出血为常见的并发症，术中多为搏动性出血和渗血。当击发吻合器成功拔出后，吻合口通常有喷射性出血现象，文献报道发生率多在36%～60%之间［1］，术后出血多在24h内，朱健伟等［2］报道术后大出血为2.9%，分析原因为：出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管。而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上患者来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若操作时缝荷包位置较浅，仅在黏膜下吻合时将体积较大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动出血。为了防止出血，荷包缝合位置要尽量深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。

尽管规范操作，但仍不可避免发生术中和术后吻合口出血渗血，本文中采用的方法具有以下作用：（1）肛管外卷敷料对吻合口出血渗血有压迫止血作用；（2）血凝酶粉剂涂撒于肛管敷料外，与吻合口直接接触，止血快速有效，而且敷料与肛管留置，发挥持续止血作用，防止了吻合口周围血肿形成，同时也避免了吻合口狭窄的发生。注射用血凝酶含有活性成分巴曲酶和微量血小板磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物，具有凝血酶及类凝血酶作用。血凝酶只作用于纤维蛋白原肽链而形成纤维蛋白单体，促进出血部位的血小板聚集，释放血小板第Ⅲ因子，在血管损伤部位形成凝血酶，使血块生成而达到止血作用，20min内可使健康人出血时间缩短1／2～1／3s，止血能力可保持2～3d［3］。林才等［4］报道注射用血凝酶喷洒对大面积烧伤自体植皮供皮区渗血疗效显著，发现其在治疗微小血管出血渗血方面有良好疗效。（3）肛管留置有观察止血效果和肛肠减压作用。我们在临床观察中发现术后由于留置肛管，肛门胀痛较明显，少数患者不能耐受，如何提高患者的耐受性或缩短肛管留置时间，有待进一步临床观察和研究。

总之，留置肛管外敷料中外用血凝酶粉剂及规范细致的操作有效预防了PPH术出血并发症的发生。该方法简单、实用。

［1］ 杨向东，龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查［J］.结直肠肛门外科，2008，14（1）：58-61.

［2］ 朱健伟，傅林平，侯艳梅.PPH术后大出血的分析和预防处理［J］.结直肠肛门外科，2009，l5（2）：110-111.

［3］ 吴泰相，谢灵遐，卓奇.立止血治疗内科性疾病出血的疗效和安全性系统评价［J］.中国循证医学杂志，2005，5（10）：747-746.

［4］ 林才，张鹏，徐建军，等.注射用血凝酶喷洒对大面积烧伤自体植皮供皮区疗效观察用［J］.医药导报，2007，26（4）：287-289.