30例剖宫产大出血时保留子宫的临床用药观察

2012-04-18陈香玲

中国民族民间医药 2012年16期

陈香玲严明

湖北省钟祥市胡集镇胡集医院妇产科，湖北钟祥 431911

产后大出血是产科常见的严重并发症之一，是孕产妇死亡的首要原因。国内把胎儿娩出后24h内失血量超过500ml称产后出血，其发病率占分娩总数的2% ～3%。由于分娩时收集出血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发生率更高。为了防止产后出血，妇产科医师在产后出血发生后采用多种方法止血:静脉滴注缩宫素;肌肉注射缩宫素，子宫肌层注射;卡孕栓阴道给药;宫腔填塞;子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等，尽管使用这么多的方法，每年还是有因产后大出血无法控制而行子宫切除，国内文献报道:产科因大出血急诊行子宫切除的发生率为0.2% ～0.3%［1］，使一些年轻无子女患者丧失生育能力，给她们的身心都带来了痛苦。为此，在孕妇分娩过程如何尽快止血，减少产后出血量，这对降低孕产妇死亡率，保护孕产妇的生命和生育的权力都极其重要。

1 临床资料

1.1 我院采集了自2009年3月至2012年3月择期剖宫产的530例孕妇，从中筛选出30例产后大出血的产妇 (均排除米索前列醇与地塞米松的使用禁忌，无血液系统疾病，无严重的内外科疾患)，年龄16～47岁，平均32岁，孕周32～42周，平均37周，初孕妇14例，经产妇16例，有剖宫产史10例。产后出血原因及出血量见附表。

附表出血原因及出血量

1.2 方法:上述30例孕妇均在连续硬膜外腔麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。术中见胎儿和 (或)胎盘娩出后开始记录出血量，已行常规子宫肌层注射缩宫素20U，如果出血量在500ml左右仍有出血征象时，立即给产妇舍下含服米索前列醇0.2mg，同时从肛门给予0.4mg肛塞 (我院使用的米索前列醇均为北京紫竹药业生产的米索前列醇片，规格为0.2mg/片);继之用10%葡萄糖500ml+缩宫素20U+地塞米松20mg快速静脉滴注。然后观察子宫收缩及出血情况。依子宫收缩及出血量的多少决定是否使用另外的止血方法。

1.3 术中术后观察及处理:经上述给药5～10分钟左右，在观察子宫出血的同时迅速处理胎盘胎膜至二者娩出完整后，检查软产道是否有损伤，若有损伤立即修补，若无损伤立即行子宫切口缝合。上述30例产妇在子宫缝合后均收缩转好 (结合子宫的颜色、质地、表面光滑度综合考虑);同时监测产妇产后生命体征及其它并发症的发生。做到及时发现病情，及时控制病情，杜绝产后出血并发症的发生。

2 结果

30例产妇经上述三联用药5分钟左右，子宫颜色由暗紫红变为粉白色，子宫的质地由软变硬，子宫表面由光滑变为许多皱襞。10分钟左右子宫出血都得到了明显的控制，出血均控制在3000ml以内。该组病例均没给予其它辅助性治疗，30例产妇剖宫产术中大出血产后均保留了子宫。剖宫产术后七天，生命体征稳定，腹部切口愈合良好，顺利出院，产后42天复诊，各项生命指征均恢复良好。

3 讨论

剖宫产术中大出血的主要原因:子宫收缩乏力、胎盘因素 (胎盘早剥、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入)、凝血机制障碍、软产道损伤等。其中子宫收缩乏力占60.9%，是导致我国孕产妇死亡的首要原因［2］。治疗除应用机械和物理方法刺激子宫收缩外，药物起主要作用。既往常规使用缩宫素预防术中术后出血，取得了一定作用，但是产后出血仍有发生，最终因出血不易控制急诊行子宫切除。近三年来我院采用米索前列醇片配合缩宫素及地塞米松三联用药，对剖宫产术中、术后大出血取得了良好的效果，30例产妇均保留了子宫。缩宫素为多肽类激素，效果多数较好，半衰期较短，为10～15分钟，起效迅速作用时间短，其对不同机体的敏感性也有差异，有的收缩子宫的效果不明显，可能于子宫平滑肌上的催产素受体有关，并且有饱和点，超过饱和点则快速出现耐药性，药效减弱。故超量给予并不能起到收缩子宫的作用，且大剂量快速进入体内有抗利尿的作用［3］。我院在剖宫产术中用缩宫素后出现子宫收缩乏力时首选米索前列醇片。此药吸收迅速，其血浆活性代谢产物米索前列醇酸达峰值时间为10～15分钟，体内清除速度为36～40分钟，主要经尿排除。本品具有E型前列腺素的药理活性，我们一定要排除心、肝、肾疾患，高血压、青光眼及胃肠道有疾患的孕产妇。该药对子宫颈有软化作用，早期与米非司酮序贯合并使用，终止49天以内的早期妊娠。因其有增强子宫张力及宫内压的作用，可显著提高或诱导子宫自发性收缩，故多用于中期、晚期引产。因对胃肠道平滑肌的刺激作用，我院采用小剂量舌下含化0.2mg，同时合并肛塞0.4mg，有效避免术中不能口服以及大量用药带来的胃肠道的不适，而且可以让药效时间更长。另外，剖宫产术中出血多合并不同程度的休克。我院在上述用药中加了20mg地塞米松，该药有提高机体抗过敏、稳定溶酶体、保护细胞、增强机体应激反应的能力，同时也对羊水栓塞的发生起到了一定的预防作用。