重庆市村级医疗卫生机构经营现状及对策研究*

钱矛锐

2009年7月-10月，课题组成员先后到重庆市江津区、黔江区、奉节县、璧山县、彭水县等共计十五个区县进行调研，调研的形式主要是问卷调查和访谈。期间，共调查走访村级医疗卫生机构317家，其中村卫生室304家、个体诊所11家以及乡镇卫生院所辖村卫生门诊部2家。在此基础上，以304家取得执业证的村卫生室作为主体进行研究，对重庆市村级医疗卫生机构的经营状况进行探讨。

重庆市村级医疗机构的经营现状

村卫生室作为村级医疗卫生机构的主体，在发挥县乡村三级卫生网的网底功能时，其经营状况却不尽人意。

村卫生室的经营模式并不符合其公益注册性质（名集体实个体）首先，从村卫生室从业场所的房屋产权归属情况来看，由政府、集体和乡镇卫生院提供从业房屋的村卫生室占总数的23.36%。而从业房屋由执业医生个人租赁占25.66%，房屋是执业医生所有的占50.66%；后二者总数达到了占大多数的76.32%，其中以村卫生室执业医生自有房屋为最大多数。可见，从从业房屋的产权归属情况很难体现村卫生室属于村集体兴办的公益性医疗机构。其次，村卫生室由从业人员合伙投资运营的有36家，从业人员以个体或家庭为单位投资运营的240家。即由合伙和个体形式进行私人投资运营的村卫生室共有276家，达到总数的90.79%。因此，从整体投资运营的模式来看，村卫生室在主体上是私营性质而非村集体公办的医疗卫生机构。第三，从村卫生室实际的承办情况来看，99.01%的村卫生室都属于私人直接承办的经营模式，只有极少数由卫生局或乡镇卫生院选任村医。这种占绝对数量的私人承办投资经营模式，根本不可能在运营中体现村卫生室的公办和公益性质。

村卫生室在行政村中的分布状况不甚合理村卫生室的分布难以满足区域卫生规划的需求，一个行政村拥有多个村卫生室的现象较为普遍。虽然大多数的行政村仍然只有一个村卫生室，但却不同程度的存在着一村一室多点执业的现象。即便如此，村卫生室亦难以有效地覆盖全部村域，在村卫生室不能有效覆盖的地方容易发生非法行医。

村卫生室的实际运行状况较差首先，从村卫生室从业人员学历偏低的基本组成情况来看其整体医疗服务水平低下。其次，从村卫生室的基本设施情况来看不达标率极高。如村卫生室最基本设施不合格率占总数的90.13%；仅从业务用房标准这一条件来看，村卫生室用房不达标率接近40%，这已经是相当大的数字。第三，村卫生室收入状况普遍很差且提供的公共卫生服务基本上流于形式，从卫生室运行制度的规范性来看村卫生室的运行也带有极大的随意性。第四，村卫生室业务虽然与新农合推广实施工作能相互促进，但两项业务的有效对接却也困难重重。第五，相关职能部门监管村卫生室的监管模式和村卫生室收费情况较为混乱。

总之，从村卫生室的基本情况及其监管模式来看：一方面，村卫生室的运行状况远远达不到国家规定的有关人员、设施和制度的基本标准，难以保证其提供良好的医疗服务；另一方面，村卫生室现行经营状况能长久存在，说明监管部门对村卫生室的工作没有也无法进行有效的监督管理，毕竟村卫生室是以乡村医生私有化经营为主导的模式。

重庆市村级医疗机构经营机制的现状分析及其未来定位

重庆市村级医疗卫生机构经营机制的现状分析尽管现今的村卫生室基本都是以村集体名义兴办，但将这些定性为集体兴办的村卫生室，不加区分地等同于公益性卫生机构的做法，反映了政府对村级卫生事业的忽视，最终导致在村卫生室投入和监管的缺失。因此，对于村医疗卫生机构必须坚持分类设置的基本原则。只有将村卫生室定性为提供公益卫生服务的非营利性医疗机构，必须以政府为主导进行重点扶持和建设，明确其作为农村三级卫生网络的基础在村卫生机构中占据主导地位，才能真正承担起基本医疗服务、公共卫生服务和新农合三大基本卫生服务功能。而村卫生室以外其他所有制和经营模式的村卫生机构定位为营利性的卫生机构（如个体诊所），在村卫生机构中只能占有补充和辅助地位，主要提供农村市场所需要的非基本医疗服务，其兴办应参考私人诊所的相关规定并受到农村区域卫生规划的严格限制[1]。只有对村级医疗卫生机构树立分类设置的定位原则，明确村卫生室是需要由政府投入兴办的公益性卫生机构，才能保证村卫生室完成自身的基本卫生服务功能。总之，对村级医疗卫生机构没有树立分类设置的定位原则，导致了村级医疗卫生机构经营混乱的现状，最终造成农村基层基本卫生服务功能的缺失。

重庆市村级医疗卫生机构经营机制的未来定位对村级医疗卫生机构的兴办，应当在坚持区域卫生规划的前提下，建立以公有制为主导、其他多种所有制形式共同发展的网络体系。即以村卫生室为核心、其它卫生结构为补充进行卫生规划设置，原则上一个行政村至少设一个村卫生室，人口较少和居住相对集中的地方可以2-3个行政村设置一个。每个村卫生室的设置规模和运行机制要统一规划、统一标准，通过规范化运作以实现其公益性。对村卫生室的兴办，可以有以下兴办模式选择：

一是政府为主导兴办村卫生室。由于村委会无力兴办公益性质的村卫生室，因此对于村卫生室应坚持由政府为主导兴办，当然集体有能力兴办的除外，这是保证村卫生室公益性质的最好选择。村卫生室的设立和经营由政府财政负担，明确村卫生室的公有制属性，坚持村卫生室的非营利性质并由卫生行政部门进行统一管理，从而改变村卫生室建设市场化的现状。

二是实行由乡(镇)卫生院兴办村卫生室的乡（镇）村一体化模式。实行乡(镇)村一体化经营管理，由乡镇卫生院为主导统一兴办村卫生室，实现乡镇卫生院对村卫生室及其从业人员实行统一经营管理。由于乡镇卫生院是由政府兴办，乡镇卫生院兴办村卫生室究其本质是卫生院的工作在村一级的延伸，因此乡(镇)村一体化经营模式也应属于政府主导下的村卫生室兴办模式。

三是坚持区域卫生规划条件下保留现有的多元化兴办模式。村卫生室可继续保留由村民委员会办、社会承办或有执业资格的个人承办等多种形式的举办模式。采取多元化兴办模式必须在坚持区域卫生规划的基础上，由政府实行卫生服务的招投标定点制度设置，以保证其公益性卫生服务功能。即凡纳入区域卫生规划的村卫生室必须由有资质的单位、集体、个人等提出书面申请，通过公平竞争、公开选拔，经村民委员会同意，由乡镇卫生院审核，县级卫生行政部门审批确认[2]。

只有坚持政府兴办为主导，多种所有制形式兴办为补充的村卫生室经营模式，才能真正保证农村基层卫生服务的公益性主导地位。

完善重庆市村级医疗卫生机构经营机制的对策

完善重庆市村级医疗卫生机构运行模式的举措(1)村卫生室兴办模式法律制度的确立。首先，应通过区域卫生立法的方式将村卫生室定位为非营利性的医疗卫生机构，县、乡、村三级卫生服务网络的基础和网底，是村级医疗卫生机构的主体部分甚至赋予其行政村域内唯一合法执业主体的地位。其次，以区域卫生立法的方式确认村卫生室以提供公益性的卫生服务为职责，其职责包括提供基本医疗服务、公共卫生服务和辅助推行城乡合作医疗保险服务三大功能。为适应村卫生室的性质和功能的定位，应以区域卫生立法的方式明确村卫生室的举办模式以政府公办为终极的发展模式。在现阶段应继续保留村民委员会申办而具体由执业医生个体或合伙承办村卫生室的兴办模式，大力推广和鼓励乡镇卫生院直接设点举办村卫生室的乡(镇)村一体化兴办模式，积极探索直接由政府投资举办村卫生室的兴办模式。可以通过建立一定的对比实验基地，来比较乡(镇)村一体化模式和政府直接设点兴办模式的优劣，以此来选择最适应基层农村的村卫生室兴办模式，并逐步减少直至最终取消由执业医生个体或合伙承办村卫生室的市场化兴办模式。(2)村卫生室设置的制度确立。应制定重庆市的区域卫生规划方案，其中有详尽的行政村域的区域卫生规划方案。通过法律制度的形式规定符合行政村区域卫生规划的村卫生室设置方案，就村卫生室的覆盖领域、机构建设、房屋产权、从业人数、设施配置、运营经费等运行机制的内容做出完备的规定。力求在法律规定下建设的村卫生室达到统一的执业标准和制度规范，以保证村卫生室执业行为达到合格的质量标准。(3)村卫生室运营监督管理模式的确立。首先，鉴于村民委员会申办而具体由执业医生个人或合伙承办村卫生室的兴办模式在相当一段时期内还将长期存在，所以，必须规范和完善这种个体经营村卫生室的兴办模式，以保证村卫生室公益卫生服务职能的实现。这就要求以法律的形式确立在坚持区域卫生规划的基础上，由政府实行行政村卫生服务的统一招投标定点制度设置。即以法律制度的方式确立凡纳入区域卫生规划的村卫生室必须由有资质的执业医生提出书面申请，通过公平竞争、公开选拔，由村民委员会同意申办，经乡镇卫生院审核，同时村民委员会、具体承办人和乡镇卫生院三方签订行政村村卫生室医疗卫生服务任务协议书。在此基础上，再由县级卫生行政部门审批确认并登记注册后设立。设立后，由县级卫生行政部门负责村卫生室的行政管理与监督，乡镇卫生院对辖区内的村卫生室进行业务管理和指导。对个体化兴办的村卫生室用法律的形式将其确立为农村合作医疗保险的推行（定点和推广）机构，明确村卫生室负责农村合作医疗保险的登记注册、卡证发放、资金筹集、诊疗报销、转诊证明和票据出具等工作的具体任务。以区域卫生法律制度的方式规定对村卫生室向村民提供基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金以及农村合作医疗保险基金等渠道补偿。对村卫生室提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予执业医生经济补偿或者向其发放劳务工资、补贴。

完善村卫生室从业人员的管理制度(1)严格执行村卫生室从业人员的准入制度。继续允许取得《执业（或执业助理）医师证书》以及《乡村医生执业证书》的执业医生在村卫生室从业，严禁无证人员在村卫生室从业。鼓励乡村医生取得《执业（或执业助理）医师证书》，同时以法律制度的形式明确规定乡村医生的进入渠道，鼓励具有医学中专及以上学历的人员取得乡村医生证书。对现有不具备医学中专及以上学历但已经取得《乡村医生执业证书》的乡村医生，予以保留并加强培训和业绩考核，对经培训后考核仍不合格者，予以吊销执业证书。以法律明确规定具有医学中专学历人员，经卫生行政部门培训并考试合格后，可直接取得《乡村医生职业资格证书》；对具有医学大专及以上学历人员，经卫生行政部门培训后，可直接取得《乡村医生职业资格证书》。通过这样的法律规定，形成便捷而合格的乡村医生准入渠道。(2)形成村卫生室从业人员稳定的来源制度。为培养出下得去、留得住的乡村医生，应当专门定向为村卫生室培养医学专业毕业生，以保证村卫生室从业人员的充足。重庆市应制定政策要求重庆市内的医学院校开设针对培养村卫生室从业人才的专业，其学制、学科、培养方式和课程设计都要面向农村基层，生源最好来自各行政村。对这些学生，通过签订就业协议的方式，约定其在村卫生室工作满多少年，就免去其学费，以保证村卫生室有源源不断的人才。(3)形成村卫生室从业人员的相关配套制度。首先，村卫生室承办人应成为村卫生室的法定负责人，领导整个村卫生室的工作，对村卫生室的工作向卫生行政部门和其他部门负责。其次，以法律制度的形式确立村卫生室从业人员的权利和义务，以此作为基础建立奖惩制度，以规范、约束乡村执业医生的行为。第三，建立村卫生室工作人员的经济补偿制度，以法律制度的形式规定对村卫生室从业人员推行农村合作医疗保险，提供基本医疗服务和公共卫生服务的工作提供工资、补贴或其他形式的经济补偿，明确其收入水平在当地的高水平（至少看齐乡村教师或干部），以此保证其执业行为的公益性。第四，制定有效的乡村医生的教育、培训、考核和职称晋升制度，以此来科学地考评乡村医生的工作能力和工作业绩，并作为乡村医生聘任和晋升的依据。第五，建立村卫生室执业医生的养老、医疗等全面的保险制度，并积极探索为执业医生提供住房，解决配偶、子女就业、读书等难题的相关福利制度，以提高执业医生的积极性[3]。

1 钱矛锐，杨竹，陈永忠.论村卫生机构的性质、地位与功能[J].医学与哲学（人文社会医学版），2009，30(12):40-42

2 钱矛锐，杨竹，陈永忠.乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究[J].医学与哲学（人文社会医学版），2009，30(3):59-61

3 杨竹，代安琼.新形势下乡村医生的发展战略[M].北京：人民卫生出版社，2010:212-213