六西格玛在减少置管病人非计划性拔管中的应用

陈秋婉

近年来，随着医学的日益发展，为治疗疾病而使用的导管也日益增多，为病人的抢救、治疗起到了很大的促进作用，但同时也对护理工作提出了更高的要求。如护理不当引起的非计划性拔管（UEX），则可能对患者造成伤害，影响疾病预后，延长住院时间，甚至导致死亡，引发纠纷[1]。非计划性拔管是指未经医护人员许可，患者将插管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落[2]。我院外科自2010年引进六西格玛管理理念，运用其失效模式和效果分析的方法（FMEA) 分析外科置管病人发生UEX的危险因素，制定危险因素评估表，采取有效应对措施，从而大大降低了置管病人UEX的发生率。现将具体做法及体会介绍如下。

对象

选择2010年11月～2011年4月在本院外科住院的置管病人368例为观察组，男238例，女130例，年龄16-85岁，平均年龄54岁；其中经外周插管的中心静脉导管（PICC）置管86例，胃管92例，胸腔引流管56例，T形管162例，腹腔引流管368例，留置导尿管315例，空肠营养管51例。以2010年6月～2010年11月外科住院置管病人327例为对照组，男216例，女111例，年龄18-80岁，平均年龄57岁，其中PICC置管75例，胃管102例，胸腔引流管39例，T形管159例，腹腔引流管357例，留置导尿管298例，空肠营养管40例。两组病人病情、年龄、性别等比较差异无统计学意义。

方法

组建团队FMEA小组是工作的核心，成员的确定至关重要。本FMEA团队领导由护士长担任，由护理组长、高级责任护士、医疗组长、护理质控成员共8人组成。小组成员接受六西格玛知识的系统培训。

确定主题外科置管病人UEX发生率比现状下降50%。

画出流程通过讨论，团队把在护理外科置管病人过程中最有可能引起UEX的操作罗列出来。并将每一操作按照操作流程图的形式逐一展开讨论，达成共识，重新勾画操作流程。

表1 外科置管病人UEX失效模式分析和改进措施

表2 实施FMEA管理模式前后患者UEX率比较

分析原因和制定改善措施参考对照组发生UEX情况对流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式，也就是说列出所有可能引起非计划性拔管的情况，找出所有可能的原因，利用“头脑风暴法”制定相应改进措施。其失效原因和改进模式见表1。

实施改进措施和观察效果对全科护士进行相关知识培训，并规范预防UEX的护理程序，实施改进措施，观察措施落实后的效果。

结果

实施FMEA管理模式前后患者UEX发生率比较见表2。从表2可见，实施FMEA管理后，观察组UEX发生率由实施前的4.59%下降到了1.63%，P值＜0.05，两组比较差异有统计学意义。

讨论

据相关文献报道[3]临床UEX的发生率在2.8%-20.6%。因此，加强UEX的预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。如何降低UEX的发生率是目前护理安全管理的一项重要课题。FMEA采用量化方法寻找问题，能在实施前就认清问题并预防问题的发生，预见性地排列流程中的失效环节，评估不同的失效模式，并找出此流程中最需要改变的部分，制定改进措施，加以实施[4]。如病人的意识问题，医护人员操作的问题，约束方法等问题。小组成员紧紧围绕引起UEX的可能原因展开讨论，充分应用失效模式找到外科置管UEX的影响因素，针对影响因素，采取了有效的改进措施。如加强与患者及家属的沟通，做好心理护理，应用正确的插管固定方法，合理使用镇静剂，有效的肢体约束，严密的监护等，使观察组UEX发生率由实施前的4.59%下降到了1.63%，UEX的失效模式降低，有效地降低了UEX发生率，规避了医疗纠纷，提高了护理质量。

1 沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41(1):68-71

2 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42(10):934-937

3 Moons P，Sels K，De Becket W，et al.Development 0f a risk tool for deliberate seff-extubation in intensive care patients[J].Intensive care medicine，2004，30:1348-1353

4 高莉. FMEA应用于人工气道意外拔管风险防范管理及效果观察[J].护理实践与研究，2011，8(11):90-91