聚乙烯醇泡沫负压伤口疗法在脊柱结核术后反复窦道不愈合中的应用

罗小波，马远征，李宏伟，薛海滨，鲍 达，胡 明

脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一，在抗结核药物问世之前发生率达脊椎结核的18%，并且窦道越长，生命越短，当时死亡率高达34%。抗结核药物特别是利福平等药物问世后，其发生率明显下降。近年来由于脊柱外科技术的进步，脊椎结核并发窦道的治愈率显著提高。但随着耐药结核的增多，结核菌毒力的增强，加上一些患者治疗不得当，抗结核不规范，脊柱结核术后反复窦道不愈合的病例不断涌现，且治疗难度大，治愈时间长，成为脊柱结核治疗的一大难题。本院2008年1月～2011年1月采用深腔填塞聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)泡沫行负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)的方法，治疗脊柱结核术后反复窦道不愈合17例，临床疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年1月～2011年1月使用NPWT技术治疗的17例脊柱结核术后反复窦道不愈合的病例，男12例，女5例。年龄31～57岁，平均39.6岁。3例胸椎结核，10例腰椎结核，4例骶椎及骶髂关节结核。3例胸背部窦道，7例腰背部结核窦道，2例骶尾部窦道，2例臀部窦道，3例腹部或侧腹窦道。距首次手术时间3.1～8.6个月，平均5.7个月。首次手术方式均为病灶清除加植骨融合内固定。17例患者均以手术切口脓肿形成为主诉，其中10例主诉还包括胸背、腰背痛缓解后加重。术前血沉为25～80 mm/h。患者均摄胸部X线片，排除活动性肺结核。所有患者均经病理检查，明确诊断为结核。

1.2 术前准备

手术前应用标准四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核药治疗，根据血沉、肝功能情况和血尿酸水平调整，如抗结核2～3周以上血沉下降仍不明显，及时调整用药，加入二线药物。使用广谱抗生素抗感染治疗，窦道每日清洁换药，窦道分泌物送病理检查，结核杆菌培养、分型，药敏试验和耐药基因检测，并行细菌培养，5 d左右根据细菌培养结果换用敏感抗生素治疗。同时进行全身支持治疗。当结核症状和低蛋白血症有明显好转、结核窦道渗出明显减少、血沉＜50 mm/h或C-反应蛋白＜30 mg/L时视为手术时机。结核症状和营养不良已明显改善，但血沉或C-反应蛋白明显下降后仍高于上述水平，也视为相对的手术时机。

1.3 手术方法

前方窦道者取仰卧位或侧卧位，麻醉平稳后，经皮肤窦道口采用肾切口、低位肾切口或者倒八字切口，从严重侧进入。将皮肤窦道口做梭行切除，沿瘘道进入深部病灶，彻底刮除窦道壁干酪样肉芽组织直至渗血，严格在腹膜后间隙延窦道向深层探查，探查病灶时应仔细，特别要注意查寻那些潜在病灶，其多以非常纤细的瘘管与深部的大脓肿相连，有的病灶与周围相隔，以微小的通道存有数个小病灶，彻底清除脓液及脓腔内干酪样组织直至脓肿壁渗血。存在明显椎体死骨者，需进一步向深层暴露予以清除死骨并植骨。存在椎体不稳、内固定松动者则需行前路内固定翻修术。反复大量盐水冲洗后，根据窦道的大小及深度修剪带引流管的PVA泡沫。在渗血的脓肿壁深腔内填塞PVA泡沫直至死腔最深处，逐层缝合切口，带引流管的PVA泡沫留置于切口外1～2 cm，置入处不缝合皮肤，便于术后拔出。用Smith＆Nephew公司的生物透性粘贴薄膜封闭切口及引流口。引流管自薄膜下引出，接中心负压吸引和引流瓶，妥善固定。打开负压阀门，调节负压值为40～60 kPa(300～450 mmHg)，创口及PVA泡沫随即收缩，聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果满意。注意安置PVA泡沫严格在窦道及脓腔壁内走行，防止对腹腔及其内容物形成高负压吸引。

后方窦道者，麻醉平稳后，延窦道做纵行切口，将皮肤窦道口做梭行切除，沿瘘道进入深部病灶，彻底切除窦道，进一步在腰背肌内向深层探查，注意探查深层脓肿及其分支，彻底清除脓液及脓肿壁。反复大量盐水冲洗后，根据窦道的大小及深度修剪带引流管的PVA泡沫。安置PVA泡沫，逐层缝合切口，生物透性粘贴薄膜封闭切口及引流口，术后接持续高负压吸引。曾行腰椎后路减压者，填塞PVA泡沫时注意安置到离死腔最深处2 cm的位置，防止对硬膜形成高负压吸引。对存在明显椎体死骨者，需继续行前路病灶清除术，存在椎体不稳、内固定失效者则需行前路内固定翻修术。对于腰大肌或椎前脓肿巨大无明显死骨形成者，可以先在超声或CT引导下行经皮穿刺置管脓肿引流术，暂不行前路病灶清除。

1.4 术后处理

术后患者继续抗生素治疗2周，根据结核杆菌培养、药敏试验和耐药基因检测情况调整抗结核用药，抗结核治疗12～18个月。术后每隔2～3 d更换粘贴薄膜、切口常规换药，每次换药拔出带引流管的PVA泡沫约2～3 cm，修剪与切口等长纱布条覆盖切口，然后生物透性粘贴薄膜封闭PVA泡沫、纱布及引流管，继续高负压吸引。术后7～10 d，完全拔出PVA泡沫，观察引流量，如仍有脓性分泌物，继续局麻下深腔填塞PVA泡沫行NPWT，治疗同上直至伤口无明显分泌物，局麻下简单清创缝合伤口。

2 结 果

17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，为黄绿色脓性液体;术后体温基本保持在37.0℃ ～38.5℃，最高不超过39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延窦道行脊柱结核前路病灶清除NPWT，11例延窦道行脊柱结核后路病灶清除NPWT，2例超声引导下行经皮穿刺置管脓肿引流术联合窦道清除NPWT。伤口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，伤口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。随访6～30个月，所有患者引流口及切口均无窦道不愈合，无结核病灶复发。典型病例影像资料见图1～5。

3 讨 论

图1 CT示脊柱结核术后腰大肌脓肿复发结核，窦道形成 图2 手术切口处再次形成窦道 图3 深腔填塞PVA材料行NPWT 图4 NPWT联合超声引导下行经皮穿刺置管引流 图5 伤口愈合Fig.1 CT shows recurrence of psoas tuberculosis abscess and sinus formation after postoperative Fig.2 Recurrence of the sinus from incision Fig.3 NPWT by filling PVA material in deep cavity Fig.4 NPWT combine ultrasound guided percutaneous catheter drainage Fig.5 Wound healing

目前在脊柱结核治疗方面NPWT是否存在价值尚不明确。NPWT是最近十余年来开展的一种伤口治疗新方法，包括负压辅助闭合伤口(vacuum-assisted dosure，VAC)和负压封闭引流(vacuum sealing drainage VSD)2个关键技术。1993年，德国ULM大学Fleischmann等［1］首创 VSD技术，其采用组织相容性好的海绵状敷料填充创面，多孔引流管从敷料中穿过，外面覆盖半透封闭膜加以覆盖，引流管一端接通负压源，当开通负压源后，创面内的积液，淤血，部分坏死组织等被快速排出。1994年，裘华德教授率先将VSD技术引进中国。与此同时，美国医师Argenta等［2］设计了相同原理的真空辅助闭合装置，在北美统称VAC，1997年美国FDA批准其上市，正式应用于临床。经过近十年的临床应用疗效观察，NPWT已成为处理创面的标准治疗模式之一，并广泛应用于骨创伤科、普外科、胸外科、烧伤整形科等［3-4］。近2年已逐渐应用于脊柱外科领域，国内外均有NPWT成功应用于脊柱内固定术后感染的报道［5-7］。以往NPWT多采取表面覆盖材料的方式，深层窦道治疗曾经是其相对禁忌证［8］。Malmsj等［9］测量深层创面表面覆盖和深腔填塞各种材料后行NPWT的创面深层压力值时，发现对于潮湿的深层伤口而言深腔填塞能更好的传导负压，使深层脓液得到充分引流。近来Rispoli等［10］报道了通过深腔填塞VAC的NPWT成功治愈火器伤所致深部伤口感染。这些均为应用深腔填塞行NPWT治疗结核难治性窦道提供依据。本组使用NPWT治疗的17例脊柱结核术后反复窦道不愈合的患者，伤口安置PVA泡沫10～25 d，平均安置15.7 d，伤口完全愈合17～29 d，平均21.5 d。随访6～30个月，无结核病灶复发。发现NPWT是脊柱结核术后反复窦道不愈合治疗中一项重要的手段，它在促进伤口愈合、结核脓肿排空、消灭脓肿死腔等方面起到了不可忽视的作用。

脊柱结核术后反复窦道不愈合是脊柱结核术后再治疗的一种特殊表现，治疗上难度大、时间长，是脊柱结核的一大难题。既往认为细菌感染病灶是植骨或应用内固定的绝对禁忌，相关基础研究［11-13］也证明，内置物界面细菌克隆会产生一层多糖/蛋白质膜，逃避宿主的防御反应和药物攻击，导致持续的生物材料性感染。因此，以往对于脊柱结核复治的患者，有窦道不愈合者，建议一期窦道切除、取出椎弓根内固定，同时行抗感染和抗结核治疗，伤口愈合2～3周后，即术后1～1.5个月再行二期前路手术。但近年来的研究发现，结核分支杆菌较其他细菌粘附性差，产生的生物膜较薄，内置物是相对安全的［12-15］，大量的临床实践也已经证明这一理念［16-18］。因此值得进一步思考的是对于脊柱结核术后反复窦道不愈合的患者，能否暂不调整内固定，能否缩短窦道愈合以及住院治疗时间，从而减轻患者痛苦和经济负担。本组17例患者引流量每日20～50 mL，平均30 mL，为黄绿色脓性液体;术后体温37.0℃ ～38.5℃，最高不超过 39℃;引流口及切口均愈合良好。4例延窦道行脊柱结核前路病灶清除NPWT，11例延窦道行脊柱结核后路病灶清除NPWT，2例超声或CT引导下行经皮穿刺置管脓肿引流术联合窦道清除NPWT。保留内固定和深腔填塞PVA泡沫行NPWT不但能彻底引流患椎、深部脓腔及窦道脓肿，还可以消灭其深部死腔，促进新鲜肉芽组织增生，使原发灶、深部脓腔及窦道由内而外逐渐闭合，解决患者局部不愈合的难题。但对脊柱结核术后反复窦道不愈合的患者单纯应用NPWT可能无法完全治愈，NPWT仅仅是局部治疗的方法之一，不能代替整体治疗。和脊柱结核初治一样，仍需要以调整药物行全身治疗为主，对结核脓肿及椎体死骨手术彻底清除为辅，同时结合NPWT促进局部病灶清除及窦道愈合的综合个体化治疗，才能达到满意的疗效。

对脊柱结核术后反复窦道不愈合行深腔填塞PVA泡沫NPWT，主要有以下优点:①能够持续彻底的引流出患椎、深部脓腔及窦道脓肿的残余脓液、渗液、渗血。②PVA泡沫材料，可塑性、透水性及组织相容性良好，可有效封闭死腔，其内密布大量彼此相通、直径0.2～1.0 mm 的孔隙，保证引流通畅及持久。③促进创面肉芽组织生长及创面愈合，每间隔3 d部分拔出PVA泡沫，给深处组织生长时间，使窦道由内而外的逐渐生长闭合，逐步封闭死腔，防止拔出后引流管残留的通道再次形成空腔。④良好的与外界隔绝，防止外界细菌逆行入伤口导致混合感染。⑤虽然裸露于皮肤的PVA泡沫在3 d左右可能会出现干结变硬，但深埋入组织的PVA泡沫仍能保持湿润及柔软，因此深腔填塞PVA泡沫能防止材料整体干结变硬而失效，保证NPWT的持久性。⑥可以尽量保留内固定，继续发挥稳定脊柱的作用，有利于患者早期功能锻炼。而Malmsj等［9］认为对于深部创面深腔填塞优于表面覆盖材料，原因在于深腔填塞可以从创面内多方向引流液体、有更多侧孔可加强引流、液体引流相对路径短。

NPWT是一种促进创面愈合的新型疗法，已被广大医护人员所接受，众多学者也对NPWT做了大量的研究，但目前主要集中在临床的应用及疗效观察，而对其机制的研究相对薄弱，其真正的机制尚未完全明确，有待进一步研究证实，以便于为其临床应用、发展、创新提供依据。国外目前正有研究致力于新型NPWT敷料的研究［19-20］。另外仍缺乏关于该技术具体部位治疗的最佳模式研究。而关于NPWT在脊柱结核方面的应用研究仍处于初级阶段，在以后研究中尚需进一步观察临床疗效、探讨作用机制、选择适宜敷料、制定最佳治疗模式。

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