骶骨肿瘤术后并发症分析及处理

董 军，孙成良，李 栋

骶骨肿瘤发病率低，早期症状隐匿，患者就诊时瘤体往往较大，且骶骨血供非常丰富，周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖少，手术难度大。外科治疗涉及骶神经根损伤、盆腔脏器损伤、刀口不愈合及感染等严重并发症，如何充分认识及有效处理这些并发症至关重要。现对本院2003年12月～2010年12月收治的38例骶骨肿瘤病例的并发症加以统计分析，并就并发症的处理及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年12月～2010年12月收治骶骨肿瘤患者38例，其中男22例，女16例。患者平均年龄34.5岁(18～65岁);骶骨转移瘤13例，脊索瘤10例，骨巨细胞瘤8例，神经纤维瘤3例，动脉瘤样骨囊肿1例，软骨肉瘤2例，骨纤维结构不良1例;34例行后入路手术，4例行前后联合入路手术。单纯肿瘤切除或刮除21例，肿瘤大块切除17例;同期行腰骶椎后路内固定17例，未固定21例。

1.2 治疗方法

前方入路:对于高位骶骨(如S2以上)，且软组织包块巨大，单纯后路无法完整切除肿瘤时，先行前路手术游离肿瘤，再行后路手术。前路手术时采取仰卧位，下腹部倒八字切口，腹膜外游离肿瘤，游离肿瘤的同时也可结扎髂内动脉以减少后路手术时出血。

后方入路:本组多数病例采用后方入路，基本切口为后方正中直切口或倒Y形切口，将双侧的臀肌及竖脊肌向两侧牵开，触及尾骨尖并将周围的软组织剥离，然后自下向上依次切断骶结节韧带、骶棘韧带及梨状肌，用手指分离骶前筋膜，此时注意保护直肠，并用湿纱布塞于直肠和骶骨前方的软组织间隙，将直肠推向前方。分离过程中应注意2个问题:①辨认并保护直肠，当肿瘤较小位于骶骨内或骶前软组织包块不大时，骶前间隙较为明显，直肠不易伤及;当瘤体巨大，直肠被肿瘤压扁移位(紧贴瘤体或被推向侧方时)，骶骨前方间隙消失，此时需仔细辨认直肠并保护之，否则易被伤及;②保护肿瘤包膜完整性，包膜破损后容易造成污染及大量出血。将尾骨、骶骨后方及边缘充分暴露后，凿去棘突后进入骶管，显露骶神经，去除骶骨，尽量保留双侧 S1，2神经根。

肿瘤切除:对于骶骨原发恶性肿瘤部分低位转移性肿瘤，采取大块完整切除，骨巨细胞瘤及骶骨良性病变(1例为骨纤维结构不良)，进行手术刮除。

骶骨重建:S1椎体切除后重建骨盆环的稳定性。根据切除的范围采用下腰椎骨盆内固定重建技术。

术后常规禁食，待排气后进流质饮食;放置常压引流管，引流1周以上;保留尿管1周。

2 结 果

出院后有26例得到随访，最长5年，最短10个月，平均3.1年。术中无死亡病例。术后胃肠功能减弱31例，给予禁饮食、通便及肠动力药后缓解。刀口不愈合2例，1例为S4肿瘤切除，放疗后皮肤改变，未行内固定，拆线时皮肤裂开，残腔较大，皮肤切缘血运差，给予医院自制生肌膏换药半年未愈合，8个月后感染消耗死亡;另一例拆线时皮肤裂开，残腔较小，给予医院自制生肌膏换药3个月后愈合。刀口积液并高烧3例，行B超引导下穿刺细菌培养证实为粪肠球菌，给予穿刺冲洗引流及应用万古霉素5～10 d后高烧控制，拆线时刀口未裂开;术后出院时尿潴留2例，3个月后拔除尿管。术后随访期内固定松动3例，均为髂骨钉松动。1例取出内固定(见图1，2);另外2例无明显不适，未处理。

图1 术前CT示骶骨肿瘤 图2 术后1年X线片示左侧髂骨螺钉松动Fig.1 Preoperative CT shows sacral tumor Fig.2 X-ray film 1 year after operation shows iliac screw loose at left ilium

3 讨 论

3.1 胃肠功能减弱

骶骨肿瘤患者术后都有不同程度的腹胀或大便不通症状，分析可能与以下因素有关:①骶骨肿瘤瘤体较大，向前压迫肠道，术中切除肿瘤时刺激肠道;②肿瘤切除后遗留较大的死腔，术后渗血较多，血肿形成刺激肠道。本组38例患者术后都有不同程度肠道功能减弱，较重者有31例，通过术前3 d胃肠道准备，包括进流质饮食、服用甲硝唑片、术前灌肠，术后禁饮食，给予足够的营养支持，待排气后进流质饮食，服用全胃肠道动力药，肠道功能减弱症状通常能够缓解，无肠梗阻病例发生。

3.2 骶骨肿瘤手术切口并发症问题

骶骨肿瘤术后容易出现刀口的愈合不良，与以下因素有关:①骶尾部软组织覆盖较少，愈合能力差;②瘤体切除后遗留较大死腔，充填死腔的止血纱布、明胶海绵等异物较多，容易出现炎性反应及渗出，需局部血肿机化或瘢痕化;③感染是造成不愈合的另一因素，骶骨肿瘤的刀口靠近会阴部，术中容易污染，术后护理不当造成刀口感染(如粪便污染);④放疗后皮肤改变。本组38例病例中有3例出现术后的高烧，发生在术后5～7 d，刀口局部B超发现积液较多，穿刺抽吸并细菌培养加药敏，证实3例均为粪肠球菌感染，给予B超引导下置管冲洗，加用万古霉素5～10 d后体温控制，并未发生刀口裂开或愈合不良问题。2例刀口愈合不良病例均为放疗后皮肤改变，放射治疗能够导致纤维化、缺血及放疗性肉瘤变，局部组织抗感染及愈合的能力较差，所以术前不主张大剂量放疗。一般认为放射剂量大于60 Gy时，刀口愈合存在较大的风险。

值得一提的是引流管放置时间的问题。郭卫等［1］认为尽量减小切口，放置较粗的引流管，延长引流时间，引流管放置1周以上;本研究也显示不应过早拔除引流管，术后前3 d的引流量多在300～600 mL，即使1周后引流量也会＞100 mL，引流不畅会导致血肿形成，成为细菌良好培养剂，造成感染。

3.3 骶神经切除导致尿潴留

分析骶骨肿瘤切除后尿潴留有以下原因:①仅保留一侧S2神经根，导致直肠和膀胱的功能丢失。②完整彻底的切除肿瘤，难以保留双侧骶神经根。因为L5～S2的神经根粗大，术中容易辨认，在切除肿瘤的过程中加以保护而保留下来。相反S2～4术中较难辨认，难以保留下来［2］。保留双侧S2以上神经根会保留正常的直肠及膀胱功能，但如果仅保留一侧S2神经根，直肠和膀胱的功能将丢失，但大部分患者可在1～2年内恢复或部分恢复［3-4］。然而有时保留骶神经根，在切除或刮除瘤体后，会残留微小的病灶，术后复发的风险很高，所以有时需要牺牲部分或全部功能而尽量彻底的切除肿瘤。本组患者即使保留双侧S2以上神经根，术后也有2例出现尿潴留，但都在3个月后恢复。

3.4 骶骨肿瘤切除术后内固定松动问题

骶骨肿瘤切除术后内固定松动可能与以下因素相关:①固定与不固定选择失误。根据尸体解剖发现大部分骶髂关节下缘位于 S2和 S3之间［5］;Simpson 等［6］认为当骶髂关节及其周围的韧带切除1/3时，骨盆环的强度将降低30%;只要S1的一半保持完整，骨盆环的稳定性将不受影响，即使骨盆的强度降低50%，但仍可支撑正常的体重;Wuisman等［7］认为是否重建取决于切除的范围，并将切除范围分为几个水平。当切除两侧关节面，保留髂骨背侧骨质及髂腰肌和韧带止点时，这些组织能够形成瘢痕，形成一个生物学吊索，不需要固定。综上所述，经S2骶后孔上缘水平切除骶骨对骶髂关节的稳定性无明显影响，可不考虑内固定。而经S1骶后孔下缘水平切除骶骨，保留的骶髂关节面大部分＜50%，因此要根据实际情况做植骨和/或内固定，以稳定关节，防止腰骶部的下沉。②选择的固定方法不合适。传统的内固定重建方法，如椎板下装置、骶骨螺钉固定及髂骨棒等，术后融合率低，易致假关节形成，已不能作为骶骨肿瘤切除术后内固定首选方法。目前骶骨肿瘤切除后内固定通常选择下腰椎骨盆内固定重建技术，也就是术中先置入腰椎椎弓根钉，再沿双侧髂后上棘沿髂骨翼方向置入椎弓根螺钉，最后通过2根钛棒将螺钉予以连接。髂骨翼选择较粗较长的螺钉，一般用直径6.5 cm，长度5.5～6.5 cm 的螺钉，Zheng等［8］通过测量髂骨钉长短强度的比较，认为无论长钉还是短钉很难恢复最初的强度，长钉抗拔出能力好于短钉，但抗扭曲及压缩强度无差别。③植骨融合失败。内固定的目的是使腰骶部达到骨性融合，对于某些转移性肿瘤姑息切除缓解症状，由于生存期较短，没有出现内固定松动患者已经死亡。而对于生存期较长的原发骶骨肿瘤，必须达到骨性融合才能避免内固定的松动。较低的骨融合率可能与术后患者接受放疗有关［9］。④肿瘤复发侵及内固定，导致内固定松动。

本组有1例术后1年出现了松动(见图2)，此例患者体重较大，诉腰背部的不适，予以取出;另外2例虽X线显示螺钉松动，但患者无不适，未再做特殊处理。

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