1例结肠代食管手术患者的护理

张蓓蓓

食管化学性灼伤晚期多因瘢痕增生、粘连而形成狭窄，影响患者的生活质量。随着科学技术发展，医疗水平的提高，应用结肠代食管治疗食管良性狭窄,解决患者的进食问题成为一种良好的治疗方法。现将2011-04-14笔者所在科收治1例食管灼伤致食管瘢痕性狭窄的患者的护理总结报告如下。

1 临床资料

患者，男，24岁。食管灼伤后吞咽困难10个月，进食以流质或半流质为主，加重1月余，已不能进食、进水，甚至呕吐唾液，体重减轻约10 kg，外院予胃肠外营养支持治疗，效果欠佳。2011-05-12来院就诊，门诊以“食管灼伤”入科。该患者生命体征正常，行食管造影检查提示：食管壁多发环形及不规则狭窄段，狭窄段从胸1水平以下明显，尤以胸4水平以下为著，呈细线样改变；钡剂通过狭窄段受阻，腔内未见充盈缺损及龛影。在全麻下行结肠代食管术，选取适当横结肠及部分升结肠经胸骨后隧道代食管，分别行食管结肠吻合、结肠胃吻合以及结肠两断端吻合。于距屈氏韧带约20cm处行空肠造瘘术。手术顺利，术后安返ICU病房，给予24h心电监护，抗炎、补液、抑酸、抑制血管痉挛及支持等治疗，经细致护理，患者恢复良好，经口渐进普食,患者未诉不适，二便正常,术后未见吻合口瘘及切口感染等并发症，体重增加5 kg，于2011-06-15康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前常规准备 做好术前宣教：防止感冒受凉；术前备皮，保证手术区皮肤的清洁，预防感染，做抗生素皮试并记录结果；术前晚通知禁食水，给予镇静药物解除患者的紧张情绪；术晨留置尿管、胃管；术前30 min给予杜非半量、阿托品肌肉注射，使患者镇静、减少各腺体的分泌；完善血、尿、便常规、血凝、生化检验，胸片、上消化道造影，进行输血前检查、备血以备术中急用；予抑酸、营养支持治疗；小剂量激素减轻食管黏膜水肿。

2.1.2 心理护理 术前患者食管狭窄时间长,吞咽困难，因多次就医，心理压力大，加上患者担心手术后的效果，患者入科后责任护士热情接待,及时掌握其的心理活动，主动与其沟通交流，并给予心理支持。提供舒适的环境，使患者尽快适应。介绍一些能缓解焦虑的松弛方法，如听音乐、读书看报、呼吸练习等。必要时可配合使用药物治疗。护士应鼓励家属陪伴，耐心的向其讲解疾病知识并告知患者术后可获得良好的预后，消除其心理顾念，以缓解其紧张焦虑情绪。

2.1.3 营养支持 患者入科时不能进食，体重仅52 kg，消瘦，精神不佳，明显的营养不良、水电解质失衡。术前根据患者具体情况从静脉补充营养，纠正脱水和电解质紊乱，术前基本状况好转。

2.1.4 保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内的细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，用益口含漱液漱口4次/d，方法：每日餐前漱口，尽量口中保留，充分含漱，如果口腔异味较大，可经常漱口。

2.1.5 呼吸道准备 训练患者腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰，预防术后肺部感染、肺不张。深呼吸的方法（腹式呼吸）：首先放松腹部，接着用鼻子平稳地深深吸气，吸气时保持胸部不断此时可感觉到腹部鼓起，直到整个肺部充满了空气；让空气在肺部停顿2～3 s，再用嘴（缩唇）慢慢呼气。吸呼比是1∶2，频率8～12次/min。有效咳嗽的方法：坐位或站立，身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次呼吸，然后深吸气后，用力咳嗽，同时用手抵向腹部，帮助咳嗽。有效排痰的方法：患者坐位，深呼吸、屏气3～5 s，然后用力进行2～3次短而有力的咳嗽，将痰从肺的深部咳出。咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。咳嗽时间不要太长，宜在早晨起床后或餐前30 min及睡前进行。

2.1.6 肠道准备 因为患者要取结肠，所以肠道准备要特别严格，术前1 d 8时、16时各给予清洁灌肠，术晨6时再次给予清洁灌肠，盐水1000 ml，链霉素1 g灌肠用，主要目的就是防止术后感染引起吻合口瘘。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 给予心电监护，术后24 h密切监测心电图及血氧饱和度、血压的变化，如有异常情况，及时通知医师进行处理。

2.2.2 呼吸道管理 ①术后6 h，患者麻醉清醒后，协助其30°卧位，减轻吻合口的张力，但不能太高，以免重力作用，下垂牵拉吻合口，引起吻合口瘘；②给予超声雾化吸入以稀释痰液，并进行胸部体疗，鼓励患者将呼吸道分泌物咳出，自主咳嗽不满意时，按压胸骨上窝处的气管，刺激诱发咳嗽反射，将痰液排除，对于不能配合的患者必要时可用摇振法、推压法、叩拍法处理后，吸痰器吸出。

2.2.3 正确处理术后疼痛 术后24 h内切口最疼痛，48 h后即会明显减轻，若疼痛严重时应进行适当的治疗，对于使用镇痛泵的患者，护士需耐心教会患者或家属使用方法，无镇痛泵的患者遵医嘱术后使用镇痛药物，观察用药后的反应及效果。

2.2.4 各种管道的护理 患者术后留置胃管，颈部半管，纵膈引流管，腹腔引流管，空肠造瘘管。护理中应注意：保持各管道固定通畅，协助翻身及护理操作时防止引流管脱落、移位，观察各引流管引流液的量、色、性质。①胃肠减压管内吸出大量血液或咖啡色样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医师并配合抢救；②胸管术后引流量超过100 ml/h，持续3 h以上，并且有血压下降、心率增快，考虑有活动性出血，应立即汇报医师；③颈部半管腹腔引流管看渗液、引流情况，及时换药；患者于术后3 d拔除腹腔引流及颈部半管；④术后第6天造瘘口给予适量温水，无明显腹胀症状，给予胃肠营养，并调整液体输入量；进液后出现腹胀，予胃肠减压及胃复安肌肉注射后有所好转；胃肠功能欠佳，营养液缓慢滴注，防止出现腹胀及呕吐症状；密切观察病情变化，术后1个月余拔除空肠造瘘管。

2.2.5 加强抗炎、祛痰、抑制血管痉挛及支持等治疗 术后给予罂粟碱肌肉注射2次/d有营养神经的作用。

2.2.6 饮食的护理 ①术后常规禁食和持续胃肠减压：拔除胃管后先饮少量温开水，无不适后拔除营养管，当日禁食水，第2天给少量温开水，逐渐过渡并观察进食后的反应，原则是少量多餐，由稀到稠，食量逐渐增加；防止进食过多，速度过快，避免进食生、冷、硬的食物；②术后因防止反流的生理结构被破坏进食后易发生反流或误吸，所以嘱患者进食时保持坐立姿势，进食后2 h内不要平卧，睡眠时取半卧或把枕头垫高，以防止食物反流、误引起吸入性肺炎。因结肠逆蠕动，患者常嗅到粪便气味，向患者解释原因，并指导患者注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。

2.2.7 并发症的预防 术后最严重的并发症是吻合口瘘，其发生率高达15.7%～43.7%。结肠代食管手术有3个吻合口(食管结肠吻合、结肠胃吻合以及结肠两断端端端吻合)，吻合口瘘发生虽少见，但后果严重，易发生在术后5～7 d，多因组织愈合不良、缝合不够紧密、张力过大、低蛋白血症、组织水肿、腹胀引起，患者表现为呼吸困难，高热，认真观察切口及胸腔闭式引流瓶有无胃液流出。术后4次/d测体温，密切观察患者有无腹痛，保持各种管道在位通畅，避免引流管扭曲打折，保持负压球为负压状态，使引流液充分引流，减轻吻合口的张力，保证静脉营养液的准确输入。

2.3 出院指导 饮食要合理搭配，少量多餐，进食要慢，多进高热量、高蛋白、高维生素、含适量微量元素食物，避免进刺激性食物，注意观察患者进食情况，如吞咽有梗阻感，及时回医院复查有无吻合口狭窄，尽量少吃带果核的水果，以免果核吞入造成吻合口梗阻，如有腹胀、胃胀等不适症状，及时就医。