1例急性造血功能停滞患者的护理

马 丽

急性造血功能停滞 （acute arrest of hemotopaisis，AAH）又称为急性再生障碍危象（acute aplastic crisis，AAC），或急性自限性再障综合征，常由药物、感染、放射线等因素造成骨髓造血功能停滞，临床表现以贫血为主，血中红细胞及网织红细胞减少或三种血细胞均减少，该病可于短期内自然恢复[1]。目前已经认识到，急性造血功能停滞多见于遗传性球形红细胞增多症、镰刀状细胞血红蛋白病、G-6-PD缺乏症、自身免疫溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症以及地中海贫血等溶血性贫血；也可见于非溶血性贫血，如缺铁性贫血、淋巴瘤、白血病等；甚至可发生于血液病以外的疾病，已有文献证实，人微小病毒感染可诱发急性造血功能停滞[2]。现将2011-05-20笔者所在科收治1例急性造血功能停滞患者的护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女，72岁。因“腹泻伴意识模糊1 d”以“急性胃肠炎、肺部感染”诊断入住医院ICU。住院期间查血常规三系减少，并呈进行性降低，于2011-05-20转入笔者所在科治疗。患者于2周前出现腹泻，伴意识模糊，急诊诊断为“急性胃肠炎、肺部感染”收入院。既往有“冠心病”病史10余年，“高血压病”病史30余年，长期服用“丹参滴丸、辛可舒、灯盏花素片”以及“尼福达、倍他乐克”等药物治疗。3周前胃镜检查诊断为“胃窦炎”。入科查体：体温36.9℃，脉搏82次/min，呼吸20 次/min，血压 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 发育正常，形体肥胖，营养中等。头颈无明显阳性体征。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及震颤，心浊音界向左下扩张，心率82次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部及四肢、脊柱无明显阳性体征。检验及其他检查：血液分析：血红蛋白91 g/L，白细胞4.12×109/L，中性粒细胞 0.76，血小板 9.11×109/L；骨髓穿刺检查：增生极度减低骨髓象，未见其它异常细胞；大便菌群分析：大便细菌总数减少，杆菌数量严重减少，镜下仅少见，革兰阳性球菌过量繁殖并偶见真菌孢子及菌丝。入科后考虑患者长期输液，外周静脉损伤严重，经家属同意后置入经外周中心静脉导管（PICC），给予抗感染、营养心肌、控制血糖、对症支持等综合治疗，并实施相应护理措施。2011-05-21复查血液分析：血红蛋白 83 g/L，白细胞 0.34×109/L，中性粒细胞0.058；血小板9×109/L，给予成分输血，加用粒细胞集落刺激因子、重组人促红素刺激造血。2011-05-23患者腹泻减轻，一般情况好转，开始进少量流食，大便菌群分析提示细菌总数极度下降，给予调整肠道菌群治疗。2011-05-31起，患者反复出现发热，进食后恶心、呕吐，调整抗生素治疗方案。2011-06-14患者白细胞升至正常，血红蛋白及血小板仍较低，加用达那唑胶囊及重组人血小板生成素治疗。2011-06-21患者情况明显好转，体温恢复正常，血小板升至11.1×109/L。2011-07-04患者情况稳定，血红蛋白104 g/L，白细胞13.03×109/L，血小板 32×109/L，好转出院。

2 护 理

2.1 心理护理 患者突发急性造血功能停滞，合并双肺感染，因在ICU住院期间留置导尿时间较长，拔除尿管后出现尿失禁，患者和家属表现紧张、恐惧。医护人员热情关心患者，与患者和家属做好沟通，仔细耐心讲解该病的发病原因及目前治疗方案、护理措施的重要性，使得患者家属与医护人员一起关心体贴患者。由于长期卧床生活不能自理，要预防褥疮的发生，还要降低长期卧床患者坠积性肺炎的发生，鼓励患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态主动配合治疗及护理。对患者要耐心、亲切、和蔼，鼓励他们主动说出自己的感受，从而进行有针对性的心理疏导，鼓励患者树立信心，坚持治疗。护士在进行护理技术操作时动作应轻柔、熟练，使患者感到安全可靠。同时，护士应与患者家属加强沟通，并建立家庭支系统，给予其物质和精神上的支持。这样有利于患者保持乐观情绪，增强患者的自尊感和被爱感，起到相互协调、共同面对疾病的作用。必要的心理护理可使患者无论在生理上还在心理上都能得到更多的支持和鼓励，安全度过危险期。

2.2 严密观察患者情况 患者精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况的变化以及患者的主诉可在一定程度上反映病情的变化和疾病的转归状况，对预见性护理起到提示作用[3]。护士应坚持每天查房，耐心听取患者主诉，对交谈内容保持高度敏感性，通过与患者及家属的沟通交流，及时准确掌握患者一般情况变化。监测患者呼吸、血压、脉搏，尤其要注意患者腹泻、咳痰的变化，及时向医师反馈，以便采取相应的治疗措施。

2.3 积极防治感染 血液病患者感染的危险性与粒细胞的多少呈负相关，感染的预后也与粒细胞的变化有关[4]。该患者在ICU治疗时白细胞4.12×109/L，并呈进行性下降，入科后白细胞最低达0.11×109/L，中性粒细胞0.053%，处于极低免疫状态，同时合并有严重的肺部感染和消化道及泌尿系感染，能否在粒细胞缺乏时期有效控制感染成为患者能否顺利恢复的关键环节。

2.3.1 低免疫状态的护理 重点是做好患者的保护性隔离，防止感染进一步加重或合并其他部位感染。①患者应入住单人病房，免疫状态极度低下时应住层流病房；病房内定期进行紫外线照射消毒，照射时注意对患者眼睛和裸露部位皮肤进行遮盖保护，并定期用消毒液擦拭室内物品；②患者使用的物品应保持清洁，定期消毒；对患者的食品要严格检查，避免食用生食，必要时可用微波炉加热消毒；③减少房间内不必要的走动，限制患者陪人人数以及外来人员对患者的探视，医护人员操作前后应进行手消毒，有上呼吸道感染者不得接触患者；④加强患者口腔护理，每日漱口，必要时用抗生素溶液漱口，发现有真菌感染时局部应用抗真菌药物；⑤做好会阴部护理，便后及时进行清洁，防止交叉感染。

2.3.2 抗生素的合理应用 根据患者前期细菌培养及药敏试验结果和抗生素使用情况，入科后给予注射用美罗培南（美平）0.5 g，微量泵入，1次/8 h。尿培养中发现真菌孢子及菌丝，静脉滴注氟康唑抗真菌治疗。2011-05-31加用利奈唑胺0.6 g静脉滴注，1次/8 h。2011-06-21患者体温恢复正常，咳嗽较前明显减轻，2011-06-24停用泰能，换用哌拉西林钠他唑巴坦4.5 g，静脉滴注，1次/8 h治疗至出院。应用抗生素时需注意：①抗生素应现配现用，用前应仔细阅读说明书，根据药物半衰期调整滴速，以保证药物稳定性；溶解粉剂抗生素时应注入充足的溶媒量，待充分溶解后抽净[5]；②抗生素使用时应注意配伍禁忌，应避免抗生素与其他药物混合使用，应用过程中应密切观察患者病情变化，注意药物可能带来的不良反应；③严格按医嘱给药途径及给药间隔执行，保证足够的血药浓度。

2.3.3 及时使用集落刺激因子 患者造血功能停滞，粒细胞极度减少是造成低免疫状态的主要原因，粒细胞的恢复是控制感染的重中之重。患者入科后，及时给予粒细胞集落刺激因子（CSF）200 μg/d治疗。集落刺激因子应用过程中应严格执行医嘱用药途径、时间、浓度及间隔，注意集落刺激因子的保存条件，注意与其它药物的配伍禁忌，并严密观察药物疗效及不良反应情况，实时反馈给医师，及时调整用药方案。

2.3.4 发热的护理 患者入科后体温波动较大，过高的体温不仅使患者感到不适，还会对疾病的康复产生不良影响。因此，加强对发热的护理尤为重要。①患者体温过高时，及时给予物理降温，适当加大饮水量，补充发热时的不显性失水；②由于解热镇痛药物可能对骨髓造血产生不良影响，因此应避免对患者使用此类药物；③注意患者的保暖，避免因着凉而加重病情。

2.4 出血倾向的护理 患者血小板最低时达2.56×109/L，凝血功能障碍，有极高的出血倾向。2011-06-08患者用力咳嗽后从肛门带出少量颜色偏黑稀便，不能排除消化道出血的可能。护理上应注意以下情况。①密切观察患者病情，发生出血时，应观察出血的部位、出血速度及出血量，尤其注意有无颅内出血及重要脏器出血，针对出血情况及时应用止血药物；发生消化道出血时还应加用胃黏膜保护药物；②医护人员进行各项操作时动作应轻柔，减少不必要的穿刺，避免同一部位反复穿刺注射，拔针后按压时间应适当延长；③发热患者进行物理降温时，应避免酒精擦浴，因为酒精会扩张毛细血管，可能诱发皮下出血；④及时输注新鲜血小板，补充凝血底物，必要时应用白介素、重组人血小板生成素等升血小板药物治疗。

2.5 预防压疮及坠积性肺炎 此例为老年患者，需长期卧床，属具有压疮高危因素者。入科后立即进行褥疮评分，填写“皮肤压疮评估报告表”，建立翻身卡，翻身1次/2 h，酌情给予气垫床，骨、关节突出处垫软枕或贴保护性敷料，对于病情不允许翻身或经过反复说服而拒绝翻身的患者，医师护士应分别做好医护记录，并向患者及家属告知褥疮的可能性和预防褥疮的重要性，由家属签字。应注意保持床单干燥、平整，及时更换潮湿的尿垫及被褥，经常用温水给患者擦身，保持皮肤清洁干燥，同时增加全身营养的摄入。患者入科前已有肺部感染，入科后卧床治疗，坠积性肺炎发生风险极高。在日常护理中应注意以下方面。①多次少量饮水，减轻气道干燥，稀释痰液；需要吸氧时，注意充分湿化；②增加营养，适当进行呼吸肌功能锻炼，如做深呼吸、腹式呼吸及缩唇呼气训练；③指导患者有效咳嗽：咳嗽时应缓缓吸气，上身前倾，收缩腹肌，一次吸气，连续咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼尽，然后准备再次咳嗽；④定时为患者叩背促进排痰：叩背时，手成握杯状，腕关节用力，由外向内，由下向上有节奏地叩拍患者的背部，同时嘱患者深呼吸；叩击5～15 min/次（具体时间视血小板计数及痰液排出量而定），在餐后2 h至下一餐前30 min完成；叩击时，力量要适中，过轻效果差，过重则患者不能忍受。另外，要注意观察患者面色，呼吸情况，以免窒息等。

2.6 经外周中心静脉导管（PICC）的护理 经外周中心静脉导管（PICC）是一种新的静脉输液技术，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，与常规深静脉置管相比，具有留置时间长、并发症少等优点[6]。考虑该患者需长期输液，入科后行PICC置管术。置管前后护理需注意以下方面。

2.6.1 穿刺前准备 穿刺前需认真评估患者全身及穿刺局部情况，对可能发生的并发症应与家属详细沟通，并让家属在同意书上签字。

2.6.2 穿刺点选择 置管时应选择合适的穿刺点。肘正中静脉是肘窝部最突出的血管，具有易于穿刺和易于护理的优点，因此，首选该静脉作为穿刺点。穿刺时应注意沿静脉走行推进导丝，遇有阻力时不可盲目用力推进，以免损伤静脉瓣膜。

2.6.3 穿刺后处理 置管后应调整好导管外露部位长度，并妥善固定导管，使导管、皮肤、贴膜三者合一，避免导管反复活动进出。

2.6.4 导管使用注意事项 导管使用时应注意：不得经PICC导管高压注射造影剂及采血，不能用10 ml以下的注射器进行封管等操作，每次输液完毕后应用生理盐水冲洗导管，之后用肝素封管，操作时注意无菌。使用导管输液时，要经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因并妥善处理。此外，应经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，发现应及时作局部处理。

2.7 营养支持 患者入科时无法正常饮食，给予胃肠外营养支持，并给予泮托拉唑钠40 mg静脉滴注，1次/12 h抑酸、保护胃黏膜，2011-05-23患者病情有所好转，开始进少量流质饮食。在营养支持方面应注意以下几点：①对于无法正常饮食的患者，应及时给予肠内营养，必要时给予胃肠外高营养；②患者能够正常进饮食后，应给予高蛋白、高热量饮食，保证造血系统蛋白质的供应以及日常所需热量的供应；③应给予患者易消化的食物，避免生冷、质硬及刺激性食物，以免损伤胃黏膜，宜少食多餐，并要注意饮食卫生。

总之，急性造血功能停滞临床比较少见，严重感染是该病的主要病死原因。积极防治感染是治疗的主要手段，对于本身合并严重感染的患者尤为重要。通过本文患者的护理有如下体会：早期、足量、足疗程联合应用合适的抗生素控制感染为疾病治疗争取了时间；及时应用集落细胞刺激因子，缩短了粒细胞计数恢复的时间，是最终控制感染、缓解病情的关键所在；严格执行保护性隔离措施，大大减少了外源感染的发生，在控制感染上也起到了举足轻重的作用。此外，心理护理为患者创造了疾病治疗所需的良好心理条件，营养支持、出血倾向护理等综合护理措施有效避免了治疗过程中的不良反应，为患者康复奠定了良好的基础。

[1]孟景晔，黄仁魏，李旭东，等.急性造血功能停滞一例[J].广东医学，2003，24(4):412.

[2]Sant’ Anna AL，Garcia RC，Marzoch M，et al.Study of chronic hemolytic anemia patients in Rio de Janeiro:prevalence of antihuman parvovirus B19 IgG antibodies and the development aplastic crisis[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2002，44(4):187-190.

[3]周玉虹，徐 静，于 雪.肾移植术后急性排斥反应的临床观察及护理[J].解放军护理杂志，2005，22(7):47-48.

[4]Bodey GP，Powell RD，Hersh EM，et al.Pulmonary complication of acute leukemia[J].Cancer，1996，19(6):781-783.

[5]黄美珠.1例急性造血功能停滞患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24(11A):40-41.

[6]冯燕红，谢晓芳.PICC置管的护理要点体会[J].中国误诊学杂志，2007，21（10）：213.