快速康复外科理念在维和二级医院围手术期护理中的应用

李叶红，毕玉洁，姜 萍

近年来，国外逐渐出现了一种新的外科模式，称为快速康复外科（fast track surgery，FTS），它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统护理方法的改进相结合，从而达到降低手术后应激反应、降低术后并发症发生率及病死率、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的[1]。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。苏丹瓦乌维和二级医院自2009-02以来，对12例急腹症手术患者运用快速康复外科理念指导围手术期护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-02至今在苏丹瓦乌二级医院的急腹症患者 12例。男 10例，女 2例；年龄23～48岁，平均 35.2岁。本组12例均为急性发病，发病后就诊时间为2～24 h，平均6.48 h。发病后入院前3、4、6 h进食流质或半流质饮食者分别为4、2、2例，其余4例采用了禁食。本组12例中坏疽性阑尾炎穿孔并急性腹膜炎5例，肠道穿孔2例，嵌顿疝并肠梗阻3例，急性结石性胆囊炎1例，回肠憩室化脓性炎症1例。本组患者中7例出现发热，最高体温达40℃，合并血糖升高2例，均无明显的心、肺、肝、肾等脏器的严重合并病。所有患者入院后均于4 h内行剖腹探查术。

1.2 结果

1.2.1 术后恢复时间 本组12例患者用快速康复外科新理念指导围术期护理，全部患者在7 d内治愈出院，住院时间4～7 d，平均5.82 d，治愈率100%。术后肠道功能恢复时间：肛门首次排气时间1.0 d者4例，1.5 d者3例，1.8 d者3例，2.0 d者2例，平均1.49 d；首次排便时间3例1.5 d，5例2.0 d，2 例 3.0 d，2 例 3.5 d，平均 2.29 d。

1.2.2 并发症情况 术后发生轻度腹胀2例，发生率16.7%，予以口服莫沙必利片5 mg，3次/d，并鼓励患者多活动后改善；出现不同程度恶心3例，予以静脉注射恩丹司琼8 mg+地塞米松10 mg后缓解，未出现呕吐患者；切口感染1例，出院后门诊换药1周治愈；术后无出血、肠瘘、盆腹腔脓肿等情况发生。

2 围手术期护理

2.1 心理护理 心理护理是快速康复外科理念中的一个重要的组成部分[2]。手术前，患者通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于患者的术后恢复。快速康复理念认为，适当的围手术期心理护理（包括入院宣教和术后指导）对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。笔者对本组12例患者采用医师和护士协同的方式，用中英双语进行口头交代和制作了书面告知单，针对患者不同的心理状态、不同的心理需求及具体病情，做出耐心细致的解释、安慰工作，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使12例患者平稳渡过围手术期。

2.2 术前禁食禁饮 术前禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，这是常规手术必不可少的一项准备工作。传统的禁食时间为术前12 h禁食、禁饮，然而长期时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等[3]。使患者极易产生饥饿感，增加焦虑感及不适感，影响组织修复和切口愈合，削弱了机体抗感染的能力。快速康复理念认为，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。因此，本组所有患者自入院后要求其禁食禁水，均于4 h内行剖腹探查术，术中均未发生呕吐及误吸现象。

2.3 术前肠道准备 对于腹腔内手术，特别是胃肠道手术，传统的观点是术前常规进行肠道准备，以减少手术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率。近些年的一些研究表明，术前肠道准备对患者是没有益处的，不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可以引起其它的一些不良反应，诸如：使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生几率等，从而延缓患者的康复[4]。快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。因此，本组所有患者术前均未行肠道准备。

2.4 围手术期保持体温 持续过低体温对人体是有害的，它能引起凝血病，导致出血增加；使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；免疫功能损害尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对切口感染的抵抗力降低，从而导致切口感染率的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，进而延缓患者的术后恢复，严重的常可致死[5]。维持术中及术后正常体温在快速康复外科理念中另一个重要方面。对于本组患者严密监测其围手术期体温的变化，为了避免低体温的发生，采取输液加热装置、保暖床垫、及时给氧、腹腔冲洗液加热等措施积极预防，行之有效。

2.5 引流管的护理 对于腹部手术，术前放置鼻胃管及其它引流管是一项常规的操作，术后等待胃肠功能恢复、排气后再拔除鼻胃管，可以减轻术后肠胀气。快速康复外科理念主张，在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流[2]。各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后活动，增加患者术后康复的心理障碍。根据患者的病情和自我耐受情况，5例术前放置胃肠减压管、4例放置留置导尿管，术后均未放置腹腔引流管，鼻胃管、留置导尿于在术后24 h内拔除。

2.6 术后早期进食与早期活动 对于腹部手术，特别是胃肠道手术，传统的术后进食标准是胃肠道功能恢复、有肛门排气，如果在此之前进食，可能引起患者腹胀、恶心、呕吐等不适。术后尽早地恢复正常口服饮食是快速康复计划中的一个重要环节。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率[2]。鼓励患者术后早期活动，可以促进肠道功能的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩等并发症的发生。术后护理需要很好地计划和组织，对本组患者制定护理计划表，确定每天的康复治疗目标。①手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖；②术后第1天患者即下床活动，4～6 h/d，由护士督促执行，以保证每天有足够活动量，并及时观察病情变化，及时处理；③除2例肠穿孔修补和2例肠部分切除患者术后48 h开始进食外，其余在术后24 h开始进流质饮食，48～72 h后恢复进半流质饮食，4～5 d后改为普通饮食，饮食成分以高蛋白、高糖、水为主。

3 讨 论

3.1 快速康复外科理念对围手术期护理的指导 快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指在围手术期运用各种已经证实有效的方法，对患者给予综合处理，用以减少术后常见并发症，降低病死率，减少患者的痛苦，加速患者术后的康复及缩短住院时间。与传统方法相比，快速康复计划对器官功能有保护及促进作用：早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能；术后早期地口服营养摄入，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害，早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。快速康复外科理念应用一系列方法的综合作用，促进围手术期患者快速康复，为患者提供更好且更有效的医疗服务。

3.2 快速康复外科理念节约维和医疗资源 维和条件下医疗资源相对紧张，快速康复外科在没有增加并发症发生率和病死率的前提下，明显的缩短了术后住院时间，最大限度地利用了有限的医院资源。本组12例患者运用快速康复外科的理念指导围术期护理，无严重并发症发生，均在7 d内治愈出院，平均5.82 d，明显减少了患者的住院时间，符合维和二级医院的收治范围。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322(7284):473-476.

[2]朱桂玲，孙丽波.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43（3）：264-265.

[3]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg，2004，91（11）:1125-1130.

[4]Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Arch Surg，2004，139(12):1359-1364.

[5]曾宪英，陈佳英.外科患者术后低体温相关因素及其护理措施[J]. 黑龙江护理杂志，2000，6（11）:68.

[6]黎介寿.加速康复外科的理念与意义[M].南京军区南京总医院全军普外研究所中国临床肿瘤学教育专辑，2007.558-560.