2例术后应用主动脉内球囊反搏患者的护理

杨巧玲，王 洋，刘 洁

随着近年来我国物质文化及生活水平的提高，心血管疾病在人群中的发病率逐年上升。老年心血管病多以冠心病与瓣膜病多见，而对同时患有这两种病的患者进行同期冠状动脉旁路移植与瓣膜置换手术治疗，不仅操作复杂，患者的病死率和出现各种严重并发症的风险更是非常大[1，2]。主动脉内球囊反搏（IABP）是目前临床应用较广泛、有效的机械辅助循环装置，它可以降低心脏的后负荷，增加主动脉舒张压，降低心肌耗氧，提高冠状动脉血流，使濒临坏死的心肌得以挽救从而改善心功能，同时由于IABP后冠状血管搏动性更大，血流速度更快，使冠状动脉旁路移植术后闭塞的发生率下降。IABP应用于临床以来，对于抢救各种重症心脏病患者以及心脏手术围术期应用有着重要的临床意义[3]。但IABP容易发生各种并发症如栓塞、肢体缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，在使用IABP过程中进行合理地监测与综合的护理占有非常重要的地位。2010-05～2012-01笔者所在科收治应用IABP的患者2例，现将护理报告如下。

1 病例简介

例1 男，65岁。因活动后心慌、气喘4年，进行性加重2月，休息后未见明显好转，夜间不能平卧，就诊于笔者所在医院。诊断为：①风心病联合瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全；②冠心病，冠状动脉支架放置术后再狭窄，心力衰竭Ⅲ度。超声心动图示EF 31%，左室容积（EDV）507 ml。完善各项手术准备后，于2010-05-08在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植术，术中行主动脉瓣置换，前降支中远段1/3处和回旋支搭桥术，但心肌收缩无力，脱离体外循环机困难，应用主动脉内球囊反搏予以辅助，手术后顺利返回ICU，持续主动脉内球囊反搏，持续呼吸机支持，肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。辅助反搏4 d后，患者心功能明显改善，生命体征平稳，末梢循环好，未出现任何并发症，顺利拔除气囊导管，返回病房后康复出院。

例2 男，63岁。诊断：冠心病，冠脉三支狭窄（前降支、回旋支及右冠脉）；左心室室壁瘤；二尖瓣重度关闭不全；心力衰竭Ⅲ度”。超声心动图示：EF 37.7%，EDV 296 ml。完善各项手术准备后，于2012-01-03在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换术。术中行二尖瓣生物瓣置换，乳内动脉与前降支吻合，大隐静脉与回旋支吻合，但脱离体外循环机困难，立即经股动脉穿刺植入气囊导管应用主动脉内球囊反搏予以辅助再行脱机顺利，术后返回ICU，持续主动脉内球囊反搏，持续呼吸机辅助呼吸，肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。辅助反搏6 d后，患者心功能明显改善，生命体征平稳，末梢循环好，出入量基本保持平衡，未出现任何并发症，顺利拔除气囊导管，术后患者返回病房康复出院。

2 护 理

2.1 主动脉内球囊反搏导管和球囊的护理

2.1.1 预防穿刺部位感染 按照无菌原则对插管部位进行包扎处理，将主动脉内球囊反搏导管纵行固定在患者的大腿上，防止脱位。患者床头抬高一般<30°，以15°为宜，避免过度弯曲造成的导管扭曲、移位、局部受压或缠绕过紧[4]。每日予以消毒、更换穿刺处敷料，并注意观察穿刺点附近有无红肿、出血、感染等。

2.1.2 抗凝护理 加强导管护理，保持管路的通畅，防止发生管内阻塞。反搏过程中持续肝素稀释液冲管，必要时3～5 ml/h加强冲管1次，以保持管路的通畅，并注意监测全血凝固时间（ACT>200 s）[5]。肝素的抗凝应用及球囊反搏对血小板的机械性损伤会使血小板减少，所以应注意血常规和血小板的复查，观察有无出血倾向，如穿刺部位有无渗血或血肿，口腔或皮肤黏膜有无出血，有无柏油样便等。

2.1.3 防止血管并发症 血管并发症包括下肢缺血、大血管分支闭塞等，与心排血量、血管或导管直径内膜损伤、血栓现象有关。反搏期间严密观察IABP泵的运行情况，要持续反搏，不能停、搏交替，以防止停搏时在气囊表面形成的血栓在搏动时脱落，引起栓塞。注意检查置管一侧的足背动脉及皮肤的温度、颜色变化、血管充盈情况，并与对侧比较，若发现下肢疼痛、肌肉痉挛、皮肤颜色苍白、变凉，足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑血栓形成、肢体缺血的情况发生，要立即报告医师进行处理。如出现导管堵塞，血液回流到外露导管内，不能直接冲洗堵塞管腔或将外流的血推入血管，应先将回流血液抽出5～10 ml，再用肝素盐水冲洗管腔，防止球囊附壁的血块脱落引起严重的并发症[6]。拔除气囊导管前4 h停用肝素，防止出血的危险；拔管时，不要急于压迫止血，让股动脉穿刺点少量放血2～3 s，以冲出导管内可能存在的栓子，防止血栓进入循环引起栓塞。在整个应用过程中，由于采取以上各种有效的治疗措施，这2例患者均未发生任何血管并发症。

2.1.4 预防气囊破裂 患者血管内的钙化斑块易造成球囊破裂。有效的反搏波是排气开始于动脉压力波上升开始之前，充气开始于波形的切迹处。护士要熟练掌握球囊反搏仪的工作原理和报警的作用，密切监测反搏波形，及时发现导管移位或气囊破裂以及触发是否失灵。一旦发现球囊导管体外部分管道内有少量血液，或顽固性低反搏压，反搏波形消失，应立即报告医师，停止IABP，拔除球囊导管，如仍需要球囊反搏须更换导管重新置入。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液渗入球囊形成血块，使球囊工作陷入困境，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷[7]。

2.2 生命体征的监测 患者在进行IABP治疗期间专人专护，记录生命体征变化1次/15～30 min，严密观察患者心率和心律的变化，观察肢体末梢循环状态和组织灌注状态；及时处理心律失常；监测血压、中心静脉压，了解心功能的情况，指导输液治疗；准确记录每小时尿量及24 h出入量；进行血气分析，观察电解质、酸碱情况和动脉血氧浓度，及时根据结果处理病情变化。

2.3 心理护理和基础护理 由于缺乏对于IABP的专业知识和对自身目前状况及预后的担忧，患者很容易出现紧张、焦虑的情绪，应积极做好与患者的心理沟通，给予必要的安慰和鼓励，激励患者积极配合术后的支持和康复治疗工作。做好心理护理的同时，更要做好基础护理，减少被动卧位给患者带来的不适。保持病床整洁、空气流通良好，定时给患者翻身，被动活动肢体，靠垫交替置于一侧肢体下方、骶尾部、肘部、足跟部，按摩肢体1次/h。

虽然IABP是一种有潜在并发症的有创装置，但在改善危重心脏患者手术结果和术后心功能不全患者生存率的价值上是无法衡量的。IABP能否有效实施与护理质量有极强的相关性，对护理提出了很高的要求。护士应熟练掌握IABP的基本工作原理，了解各种并发症发生的原因和临床表现，做好IABP治疗中的病情观察及各项指标的监测，减少并发症的发生，更好地配合医师工作，提高患者的治疗效果和生活质量。总之，严密观察病情变化、精心护理、精确用药是这两例治疗成功的关键。

[1]高 远，袁忠祥.80岁以上老年人冠状动脉旁路移植术合并瓣膜置换手术的临床分析[J].现代生物医学进展，2011，11(3):513.

[2]陈劲进，肖颖彬.同期心脏瓣膜置换与冠状动脉旁路移植术73例临床分析[J]. 第三军医大学学报，2011，33（4）：412-413.

[3]徐宏耀，吴 信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2007.288-289.

[4]宋艳波，高 军.主动脉内球囊反搏在体外循环心脏手术后病人的应用和护理[J]. 现代护理，2003，9（4）：278-279.

[5]付 云，孙成超.重症主动脉瓣狭窄患者围手术期IABP的应用[J]. 现代实用医药，2009，21（5）：475.

[6]张致霞.主动脉球囊内反搏术病人置管期间的护理[J].全科护理，2011，9(6):1633-1634.

[7]李清玉，吕 丹.主动脉球囊反搏术后并发症原因分析与护理的研究进展[J]. 中华护理杂志，2008，14（10）：1226-1227.