院前救治中对脑疝期颅内血肿的微创手术干预

熊家锐，王本瀚，王庆宣，张长远，张月高，郭效东

在颅脑损伤（TBI）院前急救中，对出现脑疝征象的患者，常用的颅内压（ICP）干预措施是甘露醇脱水与过度换气，以暂时缓解脑干受压，为院内开颅手术争取时机[1]。但对颅内急性出血患者，如不能立即开颅清除血肿，上述措施实施后的不良反应（如颅内出血量增加等）反而会加重患者的病情。对TBI后有天幕疝证据的特急性颅内血肿疑似患者，针对其可能存在的血肿进行微创手术干预，是笔者先期报道的“重型TBI高级救治系统”组织化院前救治的特点之一[2-4]。本文通过对初步应用情况的总结，就其必要性与可行性进行探讨。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2000-01～2003-12经“重型TBI高级救治系统”院前救治脑疝期急性颅内血肿275例[3,4]。其中院前死亡11例，院前复苏时双侧瞳孔固定（直径＞4 mm、对强光无反应）[5]或呼吸循环中枢衰竭90例（由就近下级医院收治），余174例分别由3所三甲医院收治。174例中，168例符合下列标准：①受伤时间≤3 h，院前（含转运期）出现天幕疝证据后，按“重型TBI高级救治系统”院前TBI危象处理方案，实施了ICP干预，但干预前未出现双侧瞳孔散大与呼吸、循环中枢衰竭；②院内急诊室CT扫描后或直接行急诊开颅血肿清除术，CT或术中证实为幕上颅内血肿。根据院前条件并结合家属意愿，168例患者行微创手术ICP干预77例 （治疗组），非手术ICP干预91例（对照组）。将两组与预后密切相关的临床资料（干预前）进行统计学处理后，发现具有可比性[6]。

1.2 院前颅内血肿天幕疝ICP干预依据 按 “重型TBI高级救治系统”救治方案，已完成院前创伤生理复苏后的患者，仍存在或出现一侧或双侧瞳孔相继散大（直径＞4 mm），但瞳孔散大前有中间清醒期或意识障碍进行性加重,而又不能用颅外因素解释上述神经功能的恶化。

1.3 院前颅内血肿天幕疝ICP干预方法

1.3.1 非手术干预 予20%甘露醇（0.25～1 g/kg·次）快速静脉滴注同时，气管插管接呼吸气囊，手捏气囊过度换气（成人20 次/min、儿童 30 次/min、婴幼儿 35 次/min）[7]。注意事项：甘露醇静脉滴注应在容量复苏完成前提下进行；过度通气应采用短时程、间歇方式，连续过度通气不宜超过0.5 h，散大瞳孔回缩＞1 mm后可停止过度通气，进入院内急诊室后，应即刻血气分析检查调整通气，并急诊CT扫描后或直接开颅手术。

1.3.2 微创手术干预 向陪送人员或单位领导说明伤情和手术的必要性，请其确认并在手术同意书上签字。手术可在受伤现场、急救站或救护车内进行，术者应为神经外科医师，完成时限应≤10 min。①置患者仰卧位，根据损伤机理、外伤性质、头部着力点以及神经定位体征确定头皮穿剌点；②常规消毒头皮术野，铺无菌巾，2%利多卡因5 ml局麻穿刺点；③将YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针（北京万特福公司）接自动电钻后一次性钻透头皮及颅骨，将穿刺针置入颅内≤5 cm，边进针边通过其硬通道技术抽吸液态血肿，如无血肿可选另一穿剌点，但最多不能超过3处穿剌点；④血肿抽吸后接无菌引流袋持续引流，直至院内急诊CT扫描后或直接开颅手术。

2 结 果

两组脑疝院前救治用时（含转运）分别为：治疗组（90±35） min、对照组（87±42） min（P＞0.05）；入院时双侧瞳孔散大（直径＞4 mm，强光照射无回缩）患者分别为：治疗组23.38%、对照组50.55%（P＜0.05)；开颅术中颅内血肿量分别为：治疗组（75±19） ml、对照组（110±13） ml（P＜0.05)；入院后 4h 内曾出现1次以上收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，治疗组为11.69%、对照组为 35.16%（P＜0.05）。伤后 1年随访，GOS恢复良好率，治疗组为38.96%、对照组为17.58%（P＜0.05）；治疗组与对照组的病死率分别为18.18%、40.66%（P＜0.05）。以上结果说明：微创手术颅内血肿干预，可在不明显延长院前救治时间前提下，能有效减少脑疝患者的颅内血肿量，缓解脑干受压，为院内行开颅血肿清除术赢得时机，从而使预后明显改善。

3 讨 论

伤后3 h以内形成的颅内血肿称之为创伤性特急性颅内血肿，因出血速度快，使其院前脑疝发生率高，而脑疝的类型又以天幕疝最为常见，预后较差[2]。笔者分析导致其预后差的原因主要有以下两点：①不能达到在较短时间内开颅手术：颅内血肿天幕疝形成后，如延迟3 h以上开颅血肿清除，其COS植物状态与病死率之和，将由40%增加至63%[8]，因此，西方发达国家在重型TBI组织化院前救治中，对脑疝期急性颅内血肿的救治原则是：在常规ICP干预的同时，以最快的速度转移至院内并开颅手术[7,9]；我国农村人口多，93%的重型TBI受伤现场在农村，院前急救半径过大，用时较长，特急性颅内血肿一旦院前脑疝形成，要么在院前即死亡，要么到达院内时已失去了开颅手术的最佳时机[10]；②院前脑疝形成后，常规ICP干预手段不能奏效：目前在重型TBI院前救治中，当患者有天幕疝证据时，常规使用甘露醇快速静脉滴注与过度换气来处理可疑存在的高颅压，但特急性颅内血肿院前尚处于颅内出血动态期，甘露醇脱水后，ICP暂时降低往往会伴随颅内出血量增大，随之ICP又急剧升高，使脑干受压进一步加重；另外，甘露醇的利尿作用也不利于TBI患者伤后的容量复苏，已有证据表明，TBI患者院前使用甘露醇后，入院后收缩压明显下降[11]；而过度换气亦具有导致医源性脑缺血的危险性；对照组入院后急诊开颅术中所见的颅内出血量明显多于治疗组，入院后4 h内的低血压（收缩压＜90 mmHg）发生率明显高于治疗组，加之过度通气可能加重的伤后脑缺血，这些都可能对预后产生不利影响。

根据ICP增高的病理生理，在ICP增高失代偿期，减少颅内容积，即使少量减少，也可使ICP下降，使脑疝得到暂时缓解[12]。因此，在不延长院前救治时间的前提下，采用一种安全、有效的手术方法，在院前的某个救治地点或转运的急救车内，对出现天幕疝征象的可疑颅内血肿患者，针对其颅内血肿进行积极的外科干预，为院内开颅手术争取时间，是在我国广大农村地区进行组织化重型TBI救治所必要的。YL-1型血肿穿剌针颅内血肿清除术，是集血肿探查、清除、引流于一体的微创颅内血肿清除技术，创伤小、可操作性强，能快速清除颅内血肿腔内液态血肿，并可将部分固态血肿经粉碎针粉碎后引流出来，在数分钟内，即可使已处于颅内压增高失代偿期的颅内容物体积最大限度地减少，使颅内压下降，特别适合院前无CT扫描条件下，急性颅内血肿疑似患者脑疝期的应急救治[13]。其应用结果提示：治疗组入院时的双侧瞳孔固定的患者明显少于对照组；两组患者入院后均行急诊开颅血肿清除术，治疗组术中所见出血量明显低于对照组；两组院前救治所用时间并无显著性差异，说明该方法用于重型TBI院前急救是可行的。伤后1年随访，治疗组恢复良好率显著高于对照组、病死率显著低于对照组，治疗组植物状态与病死率之和低于国外文献报道的40%，疗效较明显。

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