咳嗽变异性哮喘63例治疗体会

张 耘

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支气管哮喘的一种特殊类型，由于其临床表现与其它呼吸道感染性疾病相似，往往容易漏诊和误诊。现将笔者所在医院呼吸科2010-05～2012-05接诊的63例CVA患者资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组63例。男40例，女23例；年龄最大70岁，最小15岁，平均43岁；病程最长8年，最短1周。临床均以咳嗽为主要症状，其中干咳40例，刺激性咳嗽23例。咳嗽发生时间多在夜间或晨起时，运动或呼吸冷空气及闻到刺激性气体后均加重。有个人过敏史者包括慢性鼻炎38例。咳嗽前曾患上呼吸道感染者42例。肺部听诊正常者42例，呼吸音粗糙者15例。胸片检查63例均无明显异常，且排除其它常见原因。所有患者均无服用血管紧张素转换酶抑制剂史。CVA诊断参照文献[1]进行。

1.2 实验室检测 63例均进行了血常规、肺功能、血免疫球蛋白、过敏源、支原体抗体、结核抗体的检测检查。

1.3 方法 确诊患者均给予糖皮质激素吸入 （沙美特罗替卡松250 μg/d），口服茶碱缓释片、博力康尼、酮替芬、孟鲁司特等常规用药咳嗽症状消失后仍用药1～3个月，对支原体抗体阳性者，加用阿奇霉素治疗。

1.4 疗效判断标准 无效：治疗2周后症状无缓解，咳嗽次数无明显减少变轻，有效：治疗2周后症状缓解，咳嗽次数明显减少变轻。治愈：治疗6个月观察1个月咳嗽无反复。

1.5 辅助检查结果及治疗结果 血象检查：白细胞计数≥10×109/L者38例，白细胞计数≤4×109/L者 9例，嗜酸性细胞增高者4例，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常，IgE升高者8例。过敏源检测：尘螨过敏者7例；冷空气过敏者22例；鱼虾过敏者6例。支原体抗体阳性23例，结核抗体均呈阴性。肺功能：5例PEF检测变异率≥20%，其余均正常。确诊患者按上述方法治疗，53例治愈，占84.1%，7例有效，占11.1%，3例发展成慢性支气管哮喘，占4.8%。

1.6 误诊情况 63例误诊15例，误诊率23.8%。误诊疾病为反复呼吸道感染5例，支气管炎10例，确诊之前曾给予抗生素及镇咳药物治疗。经详细询问病史结合临床表现及辅助检查确诊为咳嗽变异性哮喘。

2 讨 论

CVA是支气管哮喘的一种特殊类型，临床上常常以慢性咳嗽为主要表现形式，反复发作，感染、气候、运动均可诱发其发作，近年来发病率呈上升趋势，占慢性咳嗽病因中25%～33.3%[2]。其发病机制与哮喘相似，是由多种诱发因素如感染、过敏源导致肥大细胞、嗜酸性粒细胞等多种炎性细胞被激活，释放递质和细胞因子综合作用的结果，CVA不仅具有气道炎症及气道高反应性的特征，还有气道重塑的特点，表现为黏膜基底层增厚、杯状细胞增多和血管增生。根据最新研究报道目前认为中央气道咳嗽受体极为丰实，CVA主要表现为中央气道过敏性炎症。而典型哮喘因过敏性炎症发生在中央气道和周围气道，故除咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。观察提示气道内感觉神经的异常增多可能与咳嗽受体的高反应有关，咳嗽受体及神经肽与CVA的持续性咳嗽有密切关系[3]。

由于该病的唯一症状就是慢性咳嗽，缺乏明显肺部阳性体征，常被误诊为支气管炎，反复上呼吸道感染以至贻误病情或者漏诊误治，最终发展成典型的支气管哮喘。近年来CVA和典型哮喘一样，正逐渐成为全球医学界研究的热点。

CVA患者的治疗与典型哮喘基本相同，本组确诊后均给予糖皮质激素吸入沙美特罗替卡松，口服茶碱缓释片、博力康尼、酮替芬、孟鲁司特等治疗，53例治愈。支原体感染在哮喘的发病中占有重要的地位，应引起足够的重视。本组中支原体抗体阳性23例占36.5%。研究发现肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染是哮喘的启动因素之一，可诱发CVA，MP是仅次于病毒的与CVA急性发作或长期难以缓解以及恶化有关的病原，MP感染与CVA密切相关[4]。支原体感染导致T淋巴细胞亚群的紊乱，辅助T细胞（CD4）明显降低，抑制T细胞（CD8）明显升高，CD4/CD8比例失调。最终导致IgE升高和气道高反应性而诱发哮喘发作。有报道表明，在支原体感染未控制之前，即使使用大剂量糖皮质激素及各种支气管扩张剂，咳嗽也不能完全缓解，加用大环内酯类抗生素能明显改善症状[5]。这与降低哮喘患者的气道高反应性有关。本组23例患者单纯使用治疗哮喘的药物或使用其它类抗生素效果不佳，经支原体抗体检测为阳性，加用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等治疗后咳嗽缓解。在临床上对长期慢性咳嗽尤其是无痰的干咳，应尽早排除其它引起慢性咳嗽的疾病，对有既往过敏史，特别是慢性鼻炎或家族史者应考虑该病，及早相关检查，尽可能早期诊断，并给予适当治疗，以免发展成典型哮喘。

目前哮喘的核心药物吸入性糖皮质激素使其治疗得到了很大改善，但并不能改善其自然病程或治愈，而日益兴起的变应原特异性免疫治疗，有望使哮喘从内在免疫机制方面得到治愈[6]。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009 版）[J]. 全科医学临床与教育，2009，9（4）:453-455.

[2]Dicpinigaitis PV．Chronic cough due to asthma：ACCP evidencebased clinical practice guidelines[J]．Chest J T Chest，2006，129（1 Suppl）：75－79．

[3]苗 青，魏鹏草.咳嗽变异性哮喘的研究进展[J]．实用医学杂志，2011，27（10）：1717-1718.

[4]李德新．咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染关系的探讨[J]．中华全科医学，2010，8（5）：607－608．

[5]李淑敏，杜淑仙.咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染的关系[J]．河北医药，2008，30（10）：1551-1552.

[6]俞绮虹，林燕萍.对支气管哮喘特异性免疫治疗的再认识[J/CD]．中华哮喘杂志：电子版，2012，6（1）：55-58.