高渗性高血糖状态合并多脏器衰竭1例

杨姗姗，杨正国，王 霜，刘利慧

患者，男，40岁。因多饮、多尿3 d，意识不清1 d。急诊查生化：血糖 49.36 mmol/L，血肌酐 184 μmol/L，血钠 177 mmol/L，氯135 mmol/L，而以“糖尿病非酮症高渗昏迷”收入院治疗。患者曾行颅脑重型脑出血手术。入专科查体：体温37.2℃，脉搏 120次/min，呼吸 50次/min，血压 100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，意识模糊，脱水貌，全身皮肤干燥，弹性差，四肢远端可见紫斑。双肺呼吸音粗，心率120次/min，律齐。腹膨，腹式呼吸消失，触软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾（-），病理反射（-）。实验室检查：WBC 13.63×109/L，NEUT 76.3%，Lye 15.8%，M 6.7%，Hb 190 g/L，RBC 6.06×1012/L，PLT 123×109/L；BUN 25.33 mmol/L，CREA 184 μmol/L，GLU 49.36 mmol/L，CK 976 U/L；尿常规：蛋白 2+，潜血 2+，糖 3+，胆红素1+；血沉38mm/h；糖化血红蛋白10.15%；K 4.23 mmol/L，Na 177 mmol/L，Cl 135 mmol/L，CO2-CP：20 mmol/L； 计算血浆渗透压437.15 mOsm/L；动脉血氧饱和度70%；二氧化碳分压50 mmHg，氧分压23.1 mmHg；心电图示窦性心动过速，ST-T改变。CT示脑外伤术后改变，右侧额颞叶软化灶，右侧脑室扩大；两肺炎症，呈片状、斑片状高密度影，边缘欠清；麻痹性肠梗阻，胃、小肠结肠充气扩张，可见液平面；脂肪肝。诊断：①2型糖尿病，糖尿病高渗性昏迷，低血容量性休克，急性肾功能衰竭，电解质紊乱，高钠血症；②肺炎Ⅰ型呼吸衰竭；③麻痹性肠梗；④脑外伤术后；⑤脂肪肝。治疗：①建立包括中心静脉在内的2条静脉通道，立即给予0．9%氯化钠等渗溶液和血浆，在最初2 h内补液1000 ml，4 h内输入静脉补液总量的1/3纠正休克，当血糖降至13．9～16．7 mmol/L时改用5%葡萄糖注射液+0．45%的氯化钠溶液，直至渗透压315 mOsm/L和患者清醒，12 h内补液量为总量的1/2加尿量，其余在之后12 h内补足；同时静脉滴注人血白蛋白注射液10 g，1次/12 h扩容，持续静脉滴注多巴胺以维持有效血压，保护重要脏器并静脉补充维生素、能量合剂；②胃肠道补液：最初饮水100 ml后患者随即呕吐，非喷射性，呕吐物为大量胃内容物，给予插胃管，给予胃管进水100～150 ml/h，患者再次出现呕吐，呕吐物为大量淡黄色水质；血压降至80/55 mmHg，意识不清进行性加重，逐渐至浅昏迷；改鼻饲缓慢静脉滴注36～37℃温开水30～50 ml，同时胃肠减压，根据患者耐受情况调节鼻饲温开水剂量，直至第4天患者解出大便停胃肠减压，改胃肠道补液进食；③胰岛素治疗：普通胰岛素20 U+0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注 （30滴/min），测血糖1次/1～2 h，根据血糖水平调整胰岛素用量；待血糖下降至40 mmol/L时以每小时下降5 mmol/L为宜，直到血糖在15 mmoL/L时改用5%葡萄糖溶液加皮下注射胰岛素治疗。根据血糖水平以4～10U/h胰岛素维持，血糖<13．9 mmol/L时以1～2 U/h维持；本例采用微泵调节滴速，待患者能进食时改为常规皮下注射，恢复常规治疗；同时注意补钾，包括口服（鼻饲）或静脉补充，防治低血钾；④积极治疗肺部感染；⑤密切监测病情：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、尿量、中心静脉压、皮肤黏膜弹性和温湿度色泽及胃肠道症状，监测1次/2 h血糖、血钠、血钾、血氯、BUN、Cr、二氧化碳结合力，计算有效血浆渗透压，根据中心静脉压、尿量，随时调节补液速度。积极防治并发症。经过一系列有效的监护治疗手段及护理措施，患者血糖平稳下降，于入院4 d后意识恢复，血糖下降至8～12 mmol/L，待患者能进食时改为常规皮下注射胰岛素，恢复常规治疗，40 d后康复出院。