二重滤过血浆置换治疗家族倾向性脂蛋白肾病2例

陈 洁，赵雪红，何海硕，胡 峰

例1 女，17岁。以“浮肿、尿检异常1个月，加重2 d”于2010-05-24入院。既往体健，否认家族中有肾病、传染病及遗传病史。入院查体：血压100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），双侧眼睑浮肿，心肺听诊未闻及异常，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规：隐血2＋、蛋白＋，血沉30 mm/h，C反应蛋白0.254 mg/L；血浆总蛋白 59.9 g/L、白蛋白 34 g/L、球蛋白25.9 g/L；甘油三酯 3.14 mmol/L、总胆固醇4.05 mmol/L，血尿酸 355 μmol/L；肝功能、肾功能、血糖、电解质无明显异常，24 h尿蛋白定量2.98 g，自身抗体均阴性。B超示：双肾形态饱满（LK 10.4 cm，RK 9.3 cm）。肾活检结果：肉眼见线形组织2条，长0.8～1 cm。光镜下见28个肾小球，小球体积增大，细胞数80～110个/球，毛细血管系膜细胞及基质弥漫性增生伴节段硬化，毛细血管呈血管瘤样扩张，毛细血管腔内充以均质样物质，1处球囊粘连，个别小球包蔓氏囊壁增厚，肾小管可见刷状缘脱落，管腔扩张，肾间质轻度水肿，无炎细胞浸润及纤维化，未见明显血管病变。特殊染色：PAS可见肾小球毛细血管系膜细胞基质增生，节段硬化；masson可见毛细血管腔内充以均质样物质；PASM可见毛细血管瘤样扩张。免疫荧光未见肾小球，免疫组化见41个肾小球，IgA（＋），IgM（－），IgG（－），C3(+－)，沿肾小球系膜区及毛细血管腔内深褐色物质沉积。病理诊断：脂蛋白肾小球肾病（建议进一步检查），肾穿标本送南京总医院行Apo－B、Apo－E染色阳性，确诊脂蛋白肾病明确。

例2 系例1的表姐，女，28岁。以“鼻塞、流涕、浮肿1个月余，肉眼血尿3 d”入院。于入院1个月前无明显诱因出现鼻塞、流涕、双下肢浮肿，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，至当地医院就诊为“肾病综合征”，给予足量激素、降脂等综合治疗，并行肾穿刺活检术，术后出现肉眼血尿，呈洗肉水样，经治疗后效果差，仍持续肉眼血尿。查尿常规：BLD+++，蛋白质+++，尿葡萄糖+，白细胞-。超声回示：膀胱内积血块、右侧肾盂积水，右侧输尿管上段积血、双肾实质弥漫性损伤、右侧输尿管扩张伴右肾轻度积水，否认家族遗传病史。入院查体：血压136/80 mmHg，心肺腹检查未见异常，右肾轻度扣击痛，双下肢轻度水肿。实验室检查：尿潜血+++、尿蛋白+++，尿沉渣红细胞++、白细胞++；尿红细胞形态学检测：红细胞碎片1%，尿肌红蛋白阴性，24 h蛋白定量8.32 g，肾功能 Scr111.4 μmol/L、BUN 9.8 mmol/L， 胱抑素 1.57 mg/L；血浆总蛋白 43.7 g/L、白蛋白 17.6 g/L、球蛋白 26.1 g/L、白球比例0.67，甘油三脂3.02 mmol/L、胆固醇5.11 mmol/L；胸部CT提示胸腔积液。肾活检结果：光镜下见60个肾小球，毛细血管壁呈血管瘤样扩张，管腔内充满淡然泡沫或颗粒样血栓样物质，肾小球上皮及内皮细胞空泡变性，基底膜呈双轨，系膜细胞及基质增生，可见插入，少量肾小管小灶状散在萎缩，偶见蛋白管型，间质轻微纤维组织增生，极少量巨噬细胞灶状浸润。小动脉增厚、有的管腔狭窄、有的闭塞。免疫荧光未见肾小球，免疫组化见5个肾小球，IgA沿部分毛细血管壁颗粒样沉积，C3（+）沿个别毛细血管壁细颗粒样沉积。电镜示：1个肾小球，已硬化。肾小管上皮细胞含有空泡及蛋白滴，粗面内质网轻度扩张，少数肾小球萎缩，基底膜增厚，可见少量管型，间质胶原纤维轻度增生，有少量淋巴细胞及泡沫细胞存在。提示：脂蛋白肾小球肾病；肾穿标本送南京总医院行Apo－B、Apo－E染色阳性，确诊脂蛋白肾病明确。

确诊后2例均在常规药物治疗的基础上使用旭化成OP-08W膜式血浆分离器和EC-40W血浆成分分离器，应用二重滤过血浆置换治疗，每日或隔日1次，治疗3～5次，收集每次治疗前后的血样及丢弃液，检测每次治疗前后的血脂、血浆蛋白浓度及丢弃液中血脂浓度，并在治疗结束后检测尿蛋白定量。结果显示例1患者血甘油三酯从3.14 mmol/L降至0.74 mmol/L，血浆白蛋白从34 g/L升至40.9 g/L，血浆球蛋白从25.9 g/L降至17.1 g/L，尿蛋白定量从2.98 g/24 h降至1.53 g/24 h。例2患者血甘油三酯从3.02 mmol/L降至1.7 mmol/L，血浆白蛋白从17.6 g/L升至36.1 g/L，血浆球蛋白从26.1 g/L降至17.2 g/L，尿蛋白定量从8.32 g/24 h降至1.64 g/24 h。而显示，2例治疗前后血脂平均下降60%，血浆白蛋白平均上升35.5%，球蛋白平均下降34%，尿蛋白定量平均下降64.5%，丢弃液以球蛋白为主，血脂水平 （包括ApoE）总体呈下降趋势，但在每次吸附后明显下降，下次吸附前再次升高，提示可能由于组织中沉积的脂蛋白转移至血浆中所致，浮肿消失，全身症状好转。2例出院后随访至今复查未出现浮肿等症状，尿蛋白转阴，血脂水平基本维持正常。

血浆置换（plasma exchange，PE）是一种常用的血液净化方法，是指抽取患者血液后经血液置换机除去血浆或血浆中有害成分，再给患者回输，并补充等量的置换液（一般以胶体如血浆及白蛋白为主），以除去或减少血浆中的病理成分，达到治疗疾病的目的。二重滤过血浆置换是较血浆置换更为先进的一种疗法，对患者的血浆进一步进行选择性的清除，是使经血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器，除去分子量大的蛋白，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液（血浆或白蛋白溶液）再输回人体，因此每次仅需要数百毫升的血浆或其他置换液即可完成PE需要数千毫升血浆才能达到的治疗目的。既节约置换液、减少输血传染病，又能在保持内环境稳定的前提下增加代谢产物排出量。目前临床上用于治疗多种疾病，如自身免疫性疾病、高血脂、器官移植排斥反应等。本文2例患者作为尝试性应用二重血浆置换治疗，对于脂蛋白肾病来说虽然不能从根本上进行病因治疗，并且存在复发的可能，但从此次2例家族性脂蛋白肾病患者治疗效果可以得出，该疗法能明显改善患者血脂异常，减轻患者尿蛋白，升高其血浆白蛋白，降低肾小球滤过压力，可以延缓其肾功能不全的进展，有望改善脂蛋白肾病患者的预后。因此笔者认为，在目前常规治疗难以奏效的情况下，二重血浆置换不失为脂蛋白肾病的一条可以尝试的治疗途径。