新型泪道扩张引流管逆行置入治疗慢性泪囊炎的围术期护理

秦建丽

(南通大学附属医院,江苏南通,226001)

慢性泪囊炎是泪囊病变中最常见者,女性较男性发病率高[1],多继发于鼻泪道狭窄或阻塞后,由于泪液滞留于泪囊之内,伴发细菌感染引起,临床主要表现为溢泪、流脓、泪道冲洗不通畅,传统的治疗方法有泪囊鼻腔吻合术和泪囊摘除术等[2-3],因创伤大且面部留有疤痕而影响容貌,使部分爱美者及年老体弱不能耐受手术者无法承受[4]。本院自2009年8月至2010年9月采用新型泪道扩张引流管逆行置入术治疗慢性泪囊炎74例89眼,手术过程顺利,随诊效果好,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择泪道冲洗治疗无效,有严重溢泪伴或不伴有溢脓的患者74例(89眼),其中男11例(12眼),女63例(77眼),慢性泪囊炎 69例(82眼),单纯性鼻泪道阻塞5例(7眼),年龄32～68岁,平均46岁;病程 6月至20年。

1.2 方法

引流管选择:选用杨中美迪硅胶医用制品有限公司生产的一次性使用无菌泪道扩张引流管,它是由生物相容性良好的医用硅胶制成,柔软富有弹性,管壁上有微孔,利于导流泪囊和鼻泪管中的分泌物,无黏膜刺激反应;上端是三角形结构,便于固定于泪囊内,可有效防止引流管滑脱。泪道探针(含记忆针芯)为杭州图庆医药科技有限公司生产,探针下端有侧孔,针芯采用具有良好记忆功能的合金制成的特定形状的针芯,从针体侧孔穿入针体内引导硅胶管上方三角形上的导丝,将管置入鼻泪管中。

置管方法:患者平卧,术前常规皮肤消毒。将浸1%丁卡因麻黄碱棉签填入下鼻道。鼻泪管上口周围麻醉。用扩张器充分扩张上泪点,泪道探针(含记忆针芯)探通泪道,下送针芯使之伸出前鼻孔,将泪道扩张引流管牵引线穿入针芯两股之间,提拉针芯上端,令针芯上至针体侧孔,连同针体一起拉出泪点,将引线引出,提拉牵引线使标志线结从泪点露出,泪道扩张引流管上方三角形被完全置入泪囊,泪道扩张引流管在定向控制下进入泪道,剪除引流线一股及露出鼻腔外的引流管部分,用冲洗液冲洗泪道完成引流管置入。

疗效判定标准:治愈,术后无溢泪,冲洗泪道畅通。显效,溢泪症状改善,泪道冲洗通而不畅,无脓性分泌物。无效,溢泪症状无改善,泪道冲洗不通,仍有脓液或黏液反流。

2 结 果

本组患者均顺利完成手术(手术时间10～15 min,平均10 min),泪道冲洗均通畅。术后随访6～12个月,治愈73眼(82.13%),显效 12眼(13.48%),术后复发4眼,总有效率为95.62%,无严重并发症。

3 围术期护理

3.1 心理护理

新型泪道扩张引流管逆行置管术治疗慢性泪囊炎是近几年来开展的一项新技术,患者对逆行置管术比较陌生、担心手术失败、害怕术中疼痛,因而常表现出紧张、害怕、焦虑和怀疑的心理。针对这些普遍存在的心理问题,护士术前与患者、家属充分沟通、交流,有针对性地进行心理疏导,向患者详细讲解鼻泪道的解剖结构、泪囊炎形成的原因、逆行置管术的原理、方法和效果,使患者充分了解新型泪道扩张引流硅胶管逆行置管术无创口、损伤小、手术时间短、并发症少,且术后反应轻,既改善临床症状又不留下手术疤痕影响美观,置管期间不影响工作和学习[5],是典型的微创手术。详细向患者介绍术中配合要点及术中术后注意事项及主刀医生的技术水平,使患者产生信任感,消除焦虑和紧张心理,建立良好的护患关系,使患者以最佳的心理状态接受手术治疗。

3.2 患者准备

详细询问患者用药史与过敏史,若长期服用阿司匹林的患者应停药1周后再手术。指导并协助患者做好心电图、血常规、血糖、血压等检查,排除严重心血管、血液系统疾病,对有凝血功能异常、出血倾向、糖尿病或高血压等全身疾病的患者,应先予治疗[6-7],在相关指标恢复至正常范围后再安排手术,并请五官科会诊,排除鼻中隔严重弯曲、鼻息肉和鼻、咽部肿瘤患者,对有慢性鼻炎、副鼻窦炎、慢性泪囊炎急性发作的患者应先抗感染治疗,等炎症消失或急性期过后再行泪道扩张引流管逆行置管术。指导患者术前3 d每天进行泪道冲洗并用0.3%泰利比妥眼药水点眼,以清洁结膜囊,对泪小点过小者先行泪小点扩张再冲洗,有脓液反流时应反复冲洗致冲洗液清亮,以减少术后感染。

3.3 术中配合与护理

协助患者平躺在手术床上,告知患者上肢固定于身体两侧,防止上肢无意识抬臂而影响医生手术或污染手术区。配好泪道冲洗液(外用灭菌生理盐水500 mL+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg)备用。常规冲洗泪道和结膜囊。1%丁卡因滴术眼结膜囊3次,每3 min 1次,以浸润麻醉上、下泪小点,减轻患者术中的疼痛感。将浸透1%麻黄碱及1%丁卡因的棉签轻轻插入术侧下鼻道和中鼻道,用于麻醉鼻泪管开口,收缩下鼻甲,可防止出血、减轻患者不适。备好金霉素药膏以润滑泪道牵引线,以减少术中对泪道黏膜和鼻黏膜的损伤。手术中患者处于清醒状态,告知患者手术步骤,密切观察患者反应,注意与患者的交流与沟通。嘱患者手术时头位保持不动,如有不适,请提示医生,医生会暂缓操作;如感觉咽部有水或有少许血水味时,表明泪道已畅通,应听医生吩咐将水吞咽下去,无需紧张害怕。对特别紧张害怕者,握住其双手,给予安慰和鼓励,以便配合医生顺利完成手术。本组患者均顺利完成手术,未发生鼻腔大出血、皮下血肿等并发症。

3.4 术后护理

用药护理:术后嘱患者遵医嘱口服或全身使用抗生素3 d,局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴结膜囊和鼻腔,4次/d,持续1～2周,以减轻炎症反应和水肿,促进泪道修复,防止感染。用药期间注意观察有无眼睛胀痛、头痛、视力下降等激素性青光眼的症状,告知患者如有不适,应及时来医院复诊,监测眼压,避免出现激素性青光眼[8]。嘱患者鼻腔内点1%呋嘛滴鼻液2～3 d,以收缩鼻腔血管,控制出血,如鼻腔出血明显,应来医院检查。本组患者用药期间监测眼压均维持在11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未有激素性青光眼、鼻腔出血和感染的发生。

泪道冲洗的护理:泪道冲洗由富有经验的护士负责,针对患者实际情况约定下次复诊的时间及治疗方案。术后伴有黏性透明分泌物者6眼,隔日用庆大霉素、地塞米松生理盐水冲洗液冲洗泪道,至分泌物消失后改冲洗泪道1次/周,其余患者复查冲洗泪道1次/周,1个月后改成每月冲洗泪道1～2次至拔管。泪道冲洗进针时动作要轻巧,遇有阻力时不可用力进针,避免损伤泪道黏膜或出现假道,并观察分泌物性质、冲洗阻力、反流情况及引流管有无移位、脱落。避免因错误的泪道冲洗,如冲洗过频、冲洗液过少、冲洗方法不正确,导致医源性逆行感染[9]。本组3例女性患者术后1～2月发生泪囊出血,表现为泪小点有血性液体流出,泪道冲洗阻力大,详细询问病史,均有用力揉擦鼻泪道的情况,后经及时加压冲洗泪道,去除泪道内、引流管内的血凝块和分泌物后,泪道恢复通畅。

拔管护理:泪道扩张引流管一般保留3～6月,拔管前做好解释工作,安慰患者,不要紧张害怕,与插管时一样,放松心情。先进行泪道冲洗,再常规收缩下鼻甲。用特制钩针从下鼻道勾出扩张引流管,并用弯止血钳从鼻前孔将导管下端夹持缓缓拔出,用无菌纱布擦净患者鼻腔流出的分泌物,拔出的引流管给患者看后丢弃。嘱患者按压术侧鼻翼5～10 min,并嘱患者近期避免用力擤鼻、打喷嚏等,以防鼻腔出血,拔管后3～6月,复诊冲洗泪道1次/月。

健康宣教:嘱患者注意用眼卫生,避免结膜炎症引起鼻泪道的再次感染,保持鼻腔清洁,防止因鼻腔分泌物过多而使引流管堵塞。注意保暖防寒,避免感冒引起鼻黏膜肿胀充血而使泪道系统受到影响。如需擤鼻涕时,尽量用轻力,同时用手轻轻按压硅胶管位置。有溢泪时应用干净手帕轻轻拭干,避免用力往下擦而引起下眼睑外翻,加重溢泪。告知患者定期泪道冲洗的重要性,若有出血、溢泪、脓性分泌物增多等异常情况要及时复诊。平时生活中避免用力揉、抠鼻腔以防止过早拉脱引流管或引起鼻泪道黏膜出血。避免长期接触污浊的空气及有害化学物质,使结膜、泪点、泪道黏膜充血肥厚,导致泪道狭窄或阻塞。

[1]刘 爽,陶 海,王 伟.泪道阻塞性疾病的流行病学研究进展[J].国际眼科杂志,2008,8(1):140.

[2]李 刚.内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效分析[J].海南医学院学报,2010,16(5):596.

[3]夏 震.19例鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(20):126.

[4]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1084.

[5]陈 仙.逆行置放Y型硅胶管治疗鼻泪道阻塞的护理[J].护理实践与研究,2009,6(8):73.

[6]吕旭东,杨安怀.两种手术方法治疗鼻泪管阻塞286例疗效比较[J].海南医学院学报,2010,16(12):1634.

[7]王 雪,姜海涛.泪道激光联合顺行植入泪道引流管治疗泪道阻塞[J].实用临床医药杂志,2010,14(24):38.

[8]李慧英,张熙健,郭月珍,等.泪道阻塞患者新型泪道探通硅胶管逆行植入术围术期护理[J].护理学报,2009,16(12):50.

[9]颜 波,张敬先,尹 红,等.类Y型硅胶管行泪道逆行置管术的围术期护理[J].当代护士,2006,(9):49.