护理程序在疤痕子宫产妇试产中的应用

张绍芬,潘春芳,顾云程

(江苏省响水县人民医院,江苏响水,224600)

近年来,由于各方面因素的影响,剖宫产率不断上升,疤痕子宫再次妊娠也随之增多,在产科工作中,疤痕子宫妊娠者再次剖宫率很高,给母儿造成不良影响,为预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿造成的危害,又降低剖宫产率,作者对三年多来要求试产的疤痕子宫产妇,运用护理程序的模式进行护理,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年9月～2009年12月,本院8例疤痕子宫产妇要求经阴道试产。试产中,有4例自然分娩,年龄24～29岁,平均27岁;孕周 37周+2～42周+1,平均为40周+1;体重3例达4000 g以上。4例剖宫产年龄23～35岁,平均29.6岁,年龄、孕周及婴儿体重都小于顺产者。但距第1次剖宫产间隔时间,再次剖宫产者为3～9年(平均为3年10月),顺产者2年 6月～5年 5月(平均为5年2月),其孕周均数分别为40周+1、39周+2;婴儿体重均数分别为3.90 kg、3.38 kg;产前B超双顶径均数分别为9.48 cm、9.20 cm,子宫下段疤痕厚均大于3 mm。

1.2 方法

以产妇为中心,按照孕产妇的生理、心理、社会需求,以及全身情况进行评估、诊断、计划、措施、适时评价修正。①护理评估:通过与产妇沟通,体检,查阅资料等获取主客观资料。一般情况,如年龄、婚龄、身高、体重、营养状况,既往史,孕育史,特别是前次剖宫产指征、时间及妊娠间隔时间,小孩大小,本次妊娠经过,末次月经,预产期,有无妊娠并发症等;身心状况,如精神状态,体温、脉搏、呼 吸、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、胎动、胎方位,胎先露、骨盆径线值及有无宫缩及阴道流液流血等。②各产程的评估。宫缩:规律性、强度、持续时间及间隙时间;宫口扩张及胎先露下降情况,应用产程图连续描记,及时反应宫口扩张程度及先露下降程度;胎膜情况:通过肛查,有无破膜,发现胎膜已破,立即听胎心并记录破膜时间,同时观察羊水颜色,性状,流出量;胎心:适时听取,注意节律、频率,正常120～160次/min;结合B超评估子宫下段厚度,发现子宫下段厚度≥35 mm时子宫破裂的危险性明显降低[1];会阴:在第二产程时,适时行会阴切开,必要时阴道助产;胎盘评估:胎盘剥离征象,娩出是否完整,有无副胎盘,胎膜是否异常;新生儿评估,根据AP-gar评分,满分 10分,8～10分正常,0～3分重度窒息,4～7分轻度窒息。

1.3 护理诊断、目标、措施

焦虑:与担心不能经阴道分娩、母婴安全相关。目标:焦虑消除,情绪稳定,积极配合治疗护理。措施:①将患者安置于安静舒适的环境。②同情理解孕妇的感受,耐心倾听其诉说。③适时予针对性疏导,消除紧张心情。④介绍主管医师,护士,同室室友,并讲述试产成功事例以增强信心及安全感。⑤做好心理疏导工作,向其讲解紧张情绪对分娩经过的影响。⑥同意家属陪伴,鼓励予以心理支持及听音乐等方法缓解紧张情绪。

疼痛:与宫缩,会阴创伤相关。目标:产妇疼痛缓解,能耐受。措施:①实行导乐分娩,责任护士全程陪同,予以指导协助。②宫缩时指导深呼吸,抚摸其腹部,握其手,予以安慰支持。③会阴切开时行局部麻醉,选择产妇向下屏气用力一次性全程切开,缝合时与产妇交谈,让其触摸新生儿,以分散注意力减轻疼痛。④产后予以舒适卧位或健侧卧位,会阴护理2～3次/d,以增进舒适,减轻疼痛。

子宫破裂的危险:与疤痕子宫相关。目标:不发生子宫破裂。措施:①专人陪护,严密观察宫缩及产程进展情况,根据产妇心理变化,适时给予心理帮助。②密切观察生命体征。③进入产程后,嘱禁饮禁食,随时做好剖宫产准备。④第二产程禁用腹压,必要时行阴道助产缩短第二产程,以防子宫破裂[2]。

知识缺乏:与对分娩相关知识缺乏了解。目标:了解分娩经过,积极配合医护行为。措施:①向其讲解经阴道分娩是生理过程,保持心情愉快对产程有促进作用。②向其讲解分娩过程及相关知识,指导如何配合。③告知孕产妇,并非所有疤痕子宫妊娠都可以选择阴道分娩,应严格掌握适应证和禁忌证[3]。

大出血的可能:与宫缩乏力,软产道裂伤、胎盘、胎膜残留等相关。目标:不发生大出血。措施:①胎儿娩出后,认真检查胎盘胎膜娩出是否完整,预防性使用缩宫素。②产后严密观察宫缩及阴道流血情况,定时按压宫底,正确评估出血量,掌握失血性休克的症状体征。③发现出血征象,立即配合医生查找原因,及时处理。④密切观察生命体征,确保产妇安全。

1.4 评价

对整个产程所出现的护理问题,都要适时给予评价,并要及时修正护理计划,采取相应措施。

2 结 果

8例疤痕子宫产妇按上述护理程序进行导乐分娩,有4例顺产,4例行剖宫产,母婴安全。

3 讨 论

经观察,试产成功不是剖宫产后间隔时间越长越好,相反,疤痕组织形成时间越长,弹性越差;也并非孕周和婴儿越大,就越不易试产成功。年龄较大者不易试产。B超探测子宫下段疤痕的厚度,对预测母体手术期风险及对产科临床处理具有指导意义。早在20世纪末,Chaomank等提出了子宫疤痕愈合良好者,子宫下段厚度标准为≥3 mm。Sens[6]报道能经阴道分娩的子宫下段疤痕厚度临界值为1.5～2.5 mm。疤痕子宫妊娠经阴道分娩能否应用催产素,尚有争议。本组试验中,有1例在进入第二产程时,宫缩乏力,应用催产素5 U静滴顺产一巨大儿,但也有报道,应禁用前列腺素。第二产程禁用腹压,必要时手术助产缩短第二产程,可有效避免子宫破裂[2]。胎盘娩出后,应仔细探查宫腔有无损伤。顺产不但对母亲损伤小,而且婴儿通过产道挤压,能清除一部分呼吸道黏液,还可以将母体中的免疫球蛋白(IgG)传给胎儿,而较剖宫产儿能获得更强的抵抗力[4]。本组试验中,试产成功率为50%,早在1996年,WHO提出要使剖宫产史后的阴道分娩率≥76%[5]。国内有资料报道,试产成功率达79%,甚至有的报道达到88.6%。因此,对疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择,要从多方面综合考虑,认真评估,对可能经阴道分娩的孕妇,运用护理程序进行护理,满足产妇生理、心理需求,增强信心,给予全面整体的护理,消除紧张恐惧心情,提供阴道分娩的机会,降低剖宫产率,从而减轻产妇痛苦,确保母婴安全。

[1]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例的分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57.

[2]刘春娟.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛,2008,12(35):1089.

[3]刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问[J].中国妇幼保健杂志,2008,23(6):869.

[4]邓文英.疤痕子宫妊娠分娩方式分析[J].基层医学论坛,2009,13(5):428.

[5]梁在梅,邓小红.论瘢痕子宫孕妇阴道试产的相关因素[J].赣南医学院学报,2008,28(4):610.

[6]Sens Maliks,Salhans.Ultras mvaluatioflower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecolobstet,2004,87(3):215.