全腹股沟区修补治疗中老年腹股沟疝50例

金殷植 冯野 王清

腹股沟疝是中老年患者的多发病，在＞60岁人群中的患病率高达1%～5%［1］。自从 Lichtenstein提出无张力疝修补以来，腹股沟疝的临床疗效有了明显提高，但术后复发仍然是影响疗效的主要因素，特别是中老年患者腹壁薄弱，常常伴有增加腹压的慢性疾病，如咳嗽、排尿困难、便秘等，更容易发生疝复发。目前，中老年患者尚无统一的术式，有些学者提出个体化治疗。本文回顾性分析了2009年1月至2010年12月间在我科治疗的50例中老年腹股沟疝患者的临床资料，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例患者中男48例，女2例。年龄50～88岁，平均(64.8±8.7)岁。右侧骑跨疝1例，右侧斜疝36例，左侧斜疝10例，左侧直疝2例，双侧直疝1例。原发疝44例，复发疝6例。疝分型(按中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组分型标准［2］):Ⅱ型34例;Ⅲ型10例;Ⅳ型6例，其中Bassini手术后3例，疝环充填式修补后1例，Lichtenstein手术后2例。术前伴发疾病有脑梗死1例，高血压12例，冠心病8例，慢性支气管炎10例，前列腺增生2例，便秘1例，糖尿病1例。

1.2 修补材料 美国强生公司生产的普理灵疝装置(prolene hernia system，PHS)(49例)和普理灵网片(1例)。

1.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉(49例)或局部浸润麻醉(1例)。PHS:手术操作方法同文献报道［3］。全腹股沟区修补要点:术中要充分分离腹膜前间隙，直视下确认重要的解剖标志，包括腹股沟韧带、腹内斜肌弓状下缘、腹壁下动脉、耻骨梳韧带(cooper韧带)、耻骨结节，下层补片的下缘超过cooper韧带，内侧缘超过耻骨结节，确保下层补片覆盖整个耻骨肌孔。普理灵网片:15 cm×15 cm网片裁剪成10 cm×10 cm和5 cm×10 cm的补片，分别置入腹膜前间隙和腹外斜肌腱膜下间隙(精索后方)，网片的固定同PHS。术后砂袋压迫切口部位24 h。

1.4 术后随访 通过患者复诊、电话的方式进行随访。50例均获得随访，随访时间6～18月。

2 结果

手术时间45～120 min，平均(60.4±13.9)min。6例复发疝术中所见:Bassini手术后腹横筋膜薄弱3例;Lichtenstein手术后补片皱缩移位，大小不足2例;疝环充填式修补术后直疝1例。术后36 h下床活动。术后发生尿潴留2例;鞘膜积液1例，转诊泌尿外科;阴囊血肿1例、皮下积液1例，经穿刺抽吸后痊愈。49例术后7 d内出院，1例巨大腹股沟疝出现阴囊血肿，手术后25 d治愈出院。术后随访6～18月，无复发病例。

3 讨论

腹股沟疝采取何种修补方法尚无统一的标准，临床上主要取决于术者的临床经验、手术习惯及医院的条件等情况。影响中老年腹股沟疝手术疗效的主要因素是术后复发。腹股沟疝发生的解剖学原因，现在得到公认的是耻骨肌孔区域的薄弱，只有加强这一区域的薄弱，才能预防腹股沟疝的复发。若想PHS手术达到全腹股沟区域修补的效果，关键是正确放置补片，特别是下层补片的摆放，要求做到展平、覆盖整个耻骨肌孔区域，这一点对初学者和非专科医生是难点。我们的经验是:(1)中老年患者贯彻全腹股沟区修补的理念，借鉴腹腔镜疝修补的要领，术中直视下辨认解剖标志，包括腹壁下动脉、耻骨结节、cooper韧带、腹内斜肌弓状下缘、腹股沟韧带，保证下层补片覆盖整个腹股沟区;(2)用小拉钩提起腹壁下动脉和腹直肌，大镊子夹持纱布沿腹膜前间隙向四周轻柔推压腹膜来分离间隙，避免出血;(3)尽量不要对下层补片进行裁剪，以免大小不足或术后皱缩移位，术中无法展平补片时多数情况是腹膜前间隙的分离范围不充分。如果受材料或费用所限，也可以用普通网片代替PHS进行腹膜前修补，但置入补片的稳定性不如PHS。

虽然PHS手术在很多医院开展，但很多医生缺乏全腹股沟区修补的理念，分离腹膜前间隙时无确切的解剖标志，盲目分离或对下层补片进行裁剪，易造成修补范围不足，导致疝复发。现行的治疗指南对腹膜前间隙修补的技术要求过于笼统［2］，不利于年轻医生掌握，非常有必要对技术难点量化、细致化。我们认为腹腔镜疝修补的技术要点即术中辨认重要解剖标志同样适用于开放手术，包括腹壁下动脉、耻骨结节、cooper韧带、腹股沟韧带、腹内斜肌弓状下缘等，真正做到下层补片覆盖整个耻骨肌孔。由于腹膜前修补手术和其他术式相比术中缝合固定较少、补片足够大，术后很少出现腹股沟区慢性疼痛、复发等远期并发症［4］，本组也主要是近期的尿潴留(麻醉影响)和血肿或皮下积液(剥离疝囊时血管损伤，老年人血管脆性较高)。尿潴留经术后留置导尿24 h后缓解，血肿或皮下积液经穿刺抽吸可治愈。

术前本组资料中6例为复发疝，从术中情况看疝复发的主要原因有腹横筋膜薄弱、补片大小不足、补片皱缩移位、遗漏小的伴发疝，提示以往手术没有完整的加强和覆盖整个耻骨肌孔是疝复发的主要原因。复发疝手术相对复杂，我们的体会是:(1)腹外斜肌腱膜下粘连重，分离时注意避免血管、神经、疝出肠管等损伤;(2)仔细游离精索;(3)由于腹股沟区域粘连重，不要过分追求局部解剖的精细，以疝囊膨出处为中心进入腹膜前间隙进行分离，可达到事半功倍的效果;(4)如果前次手术是行腹膜前间隙的修补，则二次手术应选择mesh-plug或腹腔镜辅助腹腔内补片修补术(IPOM);(5)中老年患者及复发疝患者内环处缺损范围大，我们对疝囊的处理是常规高位缝合修补。虽然国内也有学者直接还纳，不予处理，但我们感觉在内环处缺损大时通过疝囊颈水平的缝合修补，达到修复腹横筋膜的效果，腹膜前间隙形成更加平整的平面，有利于下层补片的展平，也有利于补片的稳定性，而且操作本身不需要太多的时间。另外，近年研究认为疝的发生不单单是解剖结构的缺损，很多因素参与疝的发生，如吸烟、胶原代谢异常、家族史等［5］，因此我们在治疗腹股沟疝时需要对此引起足够的重视。

总之，中老年患者大多数存在腹壁肌肉及腹横筋膜的薄弱和缺损。目前指南上尚未针对中老年患者指定具体术式，临床实际中也有多种术式应用于中老年患者的疝修补［6-7］，但多数学者认同在施行疝修补手术时整个腹股沟区域亦即耻骨肌孔区域的完整修补是预防疝复发的重要措施之一。根据中老年患者的特点，我们体会全腹股沟区修补理念下的双层补片无张力疝修补手术更适宜中老年腹股沟疝患者的治疗，其远期疗效有待今后进一步观察。

［1］唐健雄.必须重视当前腹股沟疝手术治疗中的一些问题［J］.临床外科杂志，2009，17(3):149-151.

［2］马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)［J］.中华外科杂志，2004，42(14):834-835.

［3］雷文章.普理灵疝装置修补腹股沟疝要点［J］.外科理论与实践，2008，13(6):511-512.

［4］蔡昭，唐健雄，黄磊，等.经腹股沟切口单纯腹膜前修补腹股沟疝的治疗体会［J］.外科理论与实践，2008，13(6):531-533.

［5］Jansen PL，Klinge U，Jansen M，et al.Risk factors for early recurrence after inguinal hernia repair［J］.BMC Surg，2009，9:18.

［6］陈千益，庄文侠，毕玉瑛，等.278例老年腹股沟疝三种术式修补的疗效评估［J］.实用老年医学，2010，24(5):396-399.

［7］樊盛军.老年腹股沟疝行疝环充填式修补术与平片无张力修补术的比较［J］.实用老年医学，2011，25(2):171-173.