影像学技术在自发性冠状动脉夹层诊治中的应用进展

米 杰，齐向前

(天津医科大学心血管病临床学院暨泰达国际心血管病医院，天津300457)

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是引起急性冠脉综合征的原因之一，发病率低，但病死率高［1］。主要由于冠状动脉内膜撕裂或冠状动脉壁内出血造成血管夹层，挤压正常管腔，影响或阻断冠状动脉血流，导致患者出现胸闷、胸痛等，甚至猝死［2］。SCAD患者中女性多发，约占75%，是年轻女性急性心肌梗死或猝死的重要原因。在年龄＜50岁的急性冠脉综合征女性患者中，由SCAD引起者占8.7%，在急性ST段抬高心肌梗死中这一比例上升至10.1%［3］。SCAD预后不良。因此早期诊断、及时治疗尤为重要。SCAD首次报导于1931年，1例42岁女性患者猝死后，Pretty教授通过尸检发现冠状动脉夹层现象［4］。此后很长时间内由于缺少有效的诊断方法，SCAD只能通过尸检的方法才能得到确诊。直至1978年，Ciraulo教授首次通过冠状动脉造影(CAG)证实了这一疾病［5］。此后，新的影像学技术不断出现，在SCAD的诊断、治疗中的作用也越来越重要。现将影像学技术在自发性冠状动脉夹层诊治中的应用进展情况综述如下。

1 影像学技术在自SCAD诊断中的应用

1.1 CAG 如前所述，1978年Ciraulo教授首次通过CAG证实了SCAD的诊断，是1例50岁的急性下壁心肌梗死男性患者，发病后2个月行CAG，显示左冠状动脉未见明显狭窄，右冠状动脉可见夹层造成的管腔重度狭窄。20个月后复查CAG，可见右冠状动脉夹层消失，管腔狭窄解除。这是影像学技术在SCAD诊治中的首次应用。自此以后CAG在相当长的时间里成为SCAD诊断的金标准。CAG对SCAD的检出率为0.1% ～0.24%［3，6，7］，其主要表现:①冠状动脉腔内可见游离的内膜撕裂片，随血流摆动，形成薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形。②真假腔均有造影剂充盈，但假腔内造影剂排空延迟或滞留，真腔受压变窄或无改变，如果假腔扩大或血栓形成压迫真腔，则会造成血管闭塞。由于CAG只能观察到冠状动脉纵向的二维影像，有时漂浮的内膜片不仔细观察很难发现，无法区分管腔狭窄是由于冠脉夹层造成还是由于粥样硬化斑块导致，容易造成漏诊。而且对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别、夹层原因的判断及夹层程度、性质、范围的了解，均存在较大的局限性。

1.2 冠状动脉CT造影(CTCA) 目前CTCA在冠状动脉病变的诊断中已得到了广泛应用，对于冠状动脉狭窄诊断的敏感性能够达到99%，特异性96%［8］。Schroder等［9］在治疗 1例 39岁的女性SCAD患者过程中，应用CTCA进行了复查，可以清楚看到血管夹层的位置以及游离的内膜片。6个月时CAG显示回旋支仍可见夹层，介入治疗后好转。2009年英国学者的病例报告中［10］，1例48岁女性患者在高海拔滑雪后出现胸闷、气短等症状，由于没有冠心病危险因素，考虑存在主动脉夹层的可能性，因此首先行主动脉造影及CTCA检查，结果发现患者的左主干、前降支、回旋支中膜均可见血肿，压迫真腔，明确诊断为SCAD，并在外科手术过程中得到了证实。因此，CTCA可以作为诊断SCAD的一种方法，尤其是对于那些存在介入诊治禁忌证或对于有创性操作风险过于担心的患者可作为首选。而且在随访过程中利用CTCA可以反复动态观察病情变化，有其独特的优势。

1.3 血管内超声(IVUS) IVUS在SCAD的诊断中存在明显的优势，可以清晰显示血管横截面图像，内膜片表现为一层搏动性的高回声结构，至少有一端与真腔的高回声内层相连，即使假腔内血栓形成，在血栓和内膜片之间仍可以显示出清晰的界面，并且可以提供有关血管壁和血管腔的诸多信息，并能进行定量分析。因此，IVUS不仅能够清晰显示夹层内膜片，判断夹层破口，鉴别真假腔，还能确定夹层形成的病因、范围、程度以及有无血栓，从而弥补了CAG对SCAD检出的不足［11］。已有临床研究显示，IVUS对于SCAD的检出率高于CAG对SCAD的检出率。Hering等［12］共选择了3 800多例患者，发现了42例SCAD患者，其中13例患者在应用IVUS检查后确诊，对SCAD的检出率为1.1%，明显高于CAG对SCAD的检出率。Ito等［13］的研究中共纳入了24例SCAD患者，诊断标准为通过CAG或IVUS可见冠状动脉中膜分离，伴有或不伴有内膜破裂。所有患者接受了CAG检查，其中有3例通过CAG不能明确诊断，采用IVUS检查后明确诊断SCAD。Speiser等［14］接诊了1例不稳定性心绞痛女性患者，CAG显示冠状动脉未见明显狭窄，于是行心脏磁共振检查，经过腺苷负荷实验后考虑室间隔存在心肌缺血，再次实施介入手术，通过IVUS检查发现前降支存在SCAD，植入支架后患者好转。由此可见，IVUS在SCAD的诊断中有CAG无法比拟的优势。IVUS能够观察到冠状动脉管壁的结构，因此除了能够看到CAG难以发现的游离内膜片确诊SCAD以外，还能够明确冠脉狭窄是否由壁内血肿造成，从而明确SCAD诊断。目前，IVUS已成为SCAD最主要的诊断方法。

1.4 光学相干断层成像(OCT) 近年来，随着OCT技术在心血管疾病介入治疗中的广泛应用，也有学者开始将这种检查应用到SCAD的诊断、治疗中。2009年，Alfonso等［15］报告了1例经 OCT诊断的SCAD，为50岁的女性。患者没有冠心病危险因素，因胸闷、胸痛就诊于当地医院，考虑急性ST段抬高心肌梗死，并给予溶栓治疗，48 h后CAG显示前降支完全闭塞，没有SCAD的迹象，但OCT检查显示前降支全程夹层，植入支架封闭了夹层入口，患者症状得到缓解。笔者认为，通过OCT能够清楚地显示出夹层累及血管的长度，明确夹层的起始及入口、内膜片的厚度，区分真、假腔并明确管腔直径，了解分支从真腔中发出的情况，还能了解支架植入后是否完全封闭了夹层入口，支架是否贴壁，以及残余血肿的情况。这些都是CAG无法提供的信息。因此，OCT可以为SCAD的诊治提供很大的帮助。Hasun等［16］报告了1例由于眩晕及晕厥前兆就诊的女性患者，CAG显示右冠脉严重狭窄，且是由于SCAD所致，经支架植入治疗后好转。何佳木等［17］应用OCT诊断了12例SCAD并指导治疗，取得了不错的效果。Alfonso等［18］应用OCT从5 002例接受CAG的患者中发现了11例SCAD患者，其中只有3例通过CAG得到诊断。OCT对于血管内膜显影更加清晰，能够精确显示内膜撕裂的部位、测量夹层的长度以及真假腔的范围，因此将成为很有应用前景的检查方法。

2 影像学技术在SCAD治疗中的应用

由于病例数较少，目前SCAD的治疗还没有指南可以遵循。治疗手段主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)以及冠状动脉旁路移植术(CABG)三种方法。第1例SCAD患者经过近2 a的治疗后复查CAG证实冠脉夹层自愈［5］。因此，早期药物治疗是主要的治疗方法，而且确实有很多病例报告提示SCAD经药物治疗后可以恢复［11，13，19］。甚至多支血管夹层通过药物治疗也能取得良好的效果。Hunt等［20］报告了1例37岁急性心肌梗死的女性患者，CAG显示前降支远段和右冠脉远段出现夹层，但临床症状平稳，左心室收缩功能正常。采取了药物治疗的方法，给予阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克等药物，7周后复查CAG，显示前降支仅有局限性轻度狭窄，右冠脉完全恢复正常，14个月后检查运动平板试验阴性，患者没有胸闷、胸痛等症状。

但并不是每例SCAD都能够保守治疗成功。Martins等［21］报道了1例28岁晚期妊娠患者，由于亲属死亡，精神压力巨大出现胸闷、胸痛，入院后发现心电图改变，心肌酶增高，磁共振检查后发现心肌坏死，考虑可能存在SCAD，经CAG检查发现前降支远段可见内膜片，考虑用药物治疗。但患者病情加重，出现前降支、回旋支闭塞，经治疗后回旋支血流恢复，前降支没有恢复血流，紧急行CABG并应用体外膜肺氧合辅助治疗后才得以挽救生命，6个月随访时左室射血分数回升至60%。那么，保守治疗和积极手术干预治疗哪个效果更好呢?Shamloo等［22］的研究给出了答案。他们汇总了1990～2008年的SCAD病例，共纳入了314例患者，其中156例保守治疗，91例行CABG，67例行PCI。随访期间，共有110例患者再次行CAG检查，其中开始行保守治疗的患者83例，占75.5%，并且有33例患者接受了进一步治疗(19例CABG，14例PCI)。而在开始行CABG的患者中有12例复查CAG，只有1例需要再次CABG;开始行PCI的患者中15例复查CAG，其中2例需要行CABG，1例需要再次行PCI。因此，早期药物治疗的患者远期预后较差，很多患者(21.2%)需要再次干预治疗。而早期得到干预治疗的患者预后较好，仅有2.5%需要再次接受CABG或PCI。故认为早期的积极干预有利于患者的远期预后。至于选择PCI还是CABG，主要是根据患者的临床表现是否稳定、夹层的范围大小以及缺血心肌范围的大小等因素来决定。

在SCAD的治疗中，随着PCI治疗的增加，IVUS和OCT的作用越来越明显［11，17］。除了能指导术者选用更合适的支架长度、直径外，还能够评价治疗效果，观察夹层尤其是开口是否完全封闭，是否形成新的夹层。这些都是CAG所不能提供的信息。因此，IVUS和OCT在SCAD的介入治疗中起着至关重要的作用，相信会得到越来越广泛的应用。在患者随访过程中，CTCA可以观察夹层是否进展，支架是否通畅及有无断裂［23］，是否有再狭窄，以及桥血管通畅程度等等，对于SCAD治疗后的长期预后观察很有帮助。

综上所述，目前影像学技术在SCAD的诊断、治疗中的应用研究已经取得了很多成果，但是还存在很多问题，例如如何通过影像学技术辨别出哪些SCAD患者经过保守治疗后夹层能够逐渐自愈，哪些患者病情会加重，夹层会进展，需要尽快手术干预;对于夹层的处理是只封闭开口还是需要封闭整个夹层更有利于患者预后等等。这些问题的解决还需要我们充分利用影像学技术进行更加深入的研究。

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