子宫内膜癌的诊断及治疗研究进展

于美玲，张松灵，纪 霞，张晓霞

(吉林大学第一医院，长春130021)

子宫内膜癌又称子宫体癌，是发生于子宫内膜的一组上皮性的恶性肿瘤。子宫内膜癌症状出现较早、诊断较容易、预后较好。尽管如此，在实际临床工作中关于子宫内膜癌的诊断及治疗仍存在一些争议，学者们也在不断地进行研究及探讨。现将有关的最新研究进展情况综述如下。

1 诊断

1.1 宫腔镜检查在子宫内膜癌诊断中的意义及风险 宫腔镜检查集检查和镜下定位取活检于一体，能够直视宫腔内病灶的大小、部位、形态，并可观察宫颈管是否受累。宫腔镜检查充分克服了诊断性刮宫的盲目性，宫腔镜下子宫内膜活检与最终手术病理分级相符度可达97.1%［1］。因此，宫腔镜检查被认为是现代诊断子宫内膜病变的金标准［2］。

但是，宫腔镜检查也存在争议性的问题:①膨宫介质的流动性是否能够造成宫腔内肿瘤细胞通过输卵管播散至盆腹腔。②如有肿瘤细胞播散入盆腹腔，其是否能够在盆腹腔内黏附、种植、存活。Chang等［3］通过Meta分析认为术前行宫腔镜检查可显著增加肿瘤细胞播散入腹腔的风险，尤其是以0.9%氯化钠作为膨宫介质时;但膨宫压力≥100 mmHg或早期子宫内膜癌(Ⅰ、Ⅱ期)，宫腔镜检查并不增加肿瘤细胞播散入腹腔的风险。虽然宫腔镜检查可增加子宫内膜癌患者肿瘤细胞播散入腹腔的风险，但是否影响患者的总体生存率及复发率也有争议。Santala等［4］通过对44例FIGO分期为Ⅱ～Ⅳ的子宫内膜癌的研究发现，腹腔冲洗液细胞学与患者生存率显著相关，是重要的独立预后指标。Cicinelli等［5］将140例经手术分期的子宫内膜癌患者按是否行宫腔镜检查(膨宫压力＜70 mmHg)分为两组，平均随访62个月，发现宫腔镜检查并不增加子宫内膜癌患者肿瘤细胞腹腔播散及盆腔复发的风险，也不影响患者的总体生存率、盆腔复发率及无病生存率。笔者认为，没有理由不对高度怀疑为子宫内膜癌的患者行宫腔镜检查，尤其是在疾病早期阶段。但应注意膨宫压力与膨宫介质的选择，在不影响宫腔镜操作的情况下应尽量缩短膨宫时间，并提倡以5%葡萄糖作为膨宫介质。

1.2 提高子宫内膜癌术前临床分期准确率的方法

子宫内膜癌除无法手术者仍须实行国际妇产科联盟(FIGO)1971年规定的临床分期外，其他的已采用FIGO(2009年)手术—病理分期。Creasman等［6］通过对9 386例子宫内膜癌患者的分析研究发现，手术—病理分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者5年生存率约为90%，而临床分期为Ⅰ期的患者5年生存率仅为54%，并认为这与临床分期时不能发现隐匿性病灶有关，与术前术后病理组织学类型不同有关。有报道［7］，子宫内膜癌临床分期与手术—病理分期的误差率高达38.3%，手术前后的病理组织学类型误差率可达25.5%。Mariani等［8］通过对229例接受全子宫及淋巴结切除术的Ⅰ期(所有病理类型)子宫内膜癌患者研究发现，肌层浸润深度≥1/3的患者5年病死率达22%，5年远处转移率达29%。故认为肌层浸润深度≥1/3是子宫内膜癌患者5年疾病相关生存率、5年无复发生存率、远处转移的独立预后因素，应考虑术后行辅助治疗。2010年《妇科常见肿瘤指南》指出，Ⅰ期高分化的子宫内膜腺癌如无肌层浸润或肌层浸润＜1/2，可不行淋巴结切除或取样。因此，术前子宫内膜癌肌层浸润程度的判断对于Ⅰ期子宫内膜癌患者合理手术范围的制定非常重要。①MRI检查:Shin等［9］对2005～2009年收治的199例(均接受了MRI检查)接受手术治疗的子宫内膜癌患者作回顾性分析，以术后病理检查结果作为参考标准来判断MRI分期的准确性，依据1988年的分期标准，MRI的分期准确度分别为Ⅰ期80%、Ⅱ期89%、Ⅲ期90%、Ⅳ期99%，依据2009年的分期标准，MRI分期的准确度分别为Ⅰ期87%、Ⅱ期97%、Ⅲ期90%、Ⅳ期99%，新旧分期中MRI的总体分期准确度分别为51%、81%。因此，应重视MRI检查在子宫内膜癌分期中的应用。②超声检查:经阴道超声检查可清晰显示、分辨子宫内膜及肌层，对判断子宫内膜癌是否有肌层浸润及其浸润程度具有较大价值，尤其是彩色超声检查，更能通过对子宫内膜血流情况的分析，提高子宫内膜癌的早期诊断率。翟玉霞等［10］对58例术前行经阴道彩超检查的子宫内膜癌患者的检查资料与手术后病理检查的肌层浸润程度作比较，指出术前经阴道彩色超声检查判断子宫内膜癌肌层浸润的准确率为87.9%、浅肌层浸润的准确率为85.2%、深肌层浸润的准确率为88.9%，敏感性和特异性分别为84.2%和94.9%。因此，阴道彩色超声检查对子宫内膜癌的临床分期也有重要价值。

2 治疗

2.1 子宫内膜癌的手术切除范围 目前子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗及激素或其他化学药物治疗。2010年《妇科常见肿瘤诊治指南》指出，子宫内膜癌患者的手术治疗应包括盆腹腔冲洗液脱落细胞学检查、子宫筋膜外全切除术、双附件和盆腔及腹主动脉淋巴结切除术。但对于子宫内膜癌具体的手术切除范围仍在探讨之中。Watanabe等［11］回顾性分析1988～2007年接受广泛性全子宫切除术的334例子宫内膜癌，其中Ⅰ期224例，病理检查证实有宫旁累及的Ⅰ期子宫内膜癌7例。因此，广泛性全子宫切除不仅能够切除病变的组织，还可以切除已有亚临床转移或具有潜在转移风险的宫旁及阴道区域，这是单独的筋膜外子宫切除所不能实现的。燕鑫等［12］将135例接受手术治疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者分为两组，其中全子宫切除术+双附件切除术57例，次广泛或广泛性子宫切除术+双附件切除术78例，两组患者手术并发症、术后总体复发率及盆腔局部复发率、5年生存率差异无统计学意义。高劲松等［13］通过回顾性分析110例接受手术治疗的三组Ⅰ期子宫内膜癌，A组(54例)行全子宫+双侧附件切除术，B组(14例)行广泛或次广泛全子宫切除术，C组(42例)行A组或B组术式+盆腔淋巴结清扫术，三组患者的5年生存率、盆腔局部复发率、远处复发率差异无统计学意义。故认为手术方式并不是影响Ⅰ期子宫内膜癌患者生存率的主要因素，扩大手术范围或行淋巴结清扫术并不显著提高患者的生存率。淋巴结转移是子宫内膜癌的主要转移途径，也是患者不良预后的重要因素之一，Creasmam等［6］通过对9 386例子宫内膜癌患者的分析发现，ⅠA期、G1级子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率为2.14%、腹主动脉旁淋巴结转移率为0.31%，ⅠB期、G1级子宫内膜癌的盆腔及腹主动脉淋巴结转移率分别为10.74%、2.22%。认为盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移随子宫内膜癌浸润深度增加、分化程度的降低而增加，且大多数转移至盆腔淋巴结。因此，2010年《妇科常见肿瘤诊治指南》指出，对无肌层或浅肌层浸润、高分化子宫内膜癌可不行淋巴结切除术。Benedetti-Panici等［14］通过随机实验研究，认为行淋巴结切除术虽可明确子宫内膜癌的分期，进而判断预后及指导进一步的辅助治疗，但并未改善患者的5年无病生存率及总体生存率。Chan等［15］通过对12 333例接受分期手术和淋巴结评估的子宫内膜癌患者进行临床研究，认为对于中高危患者(ⅠA期、G3级，ⅠB～Ⅳ期，G1、G2、G3级)进行淋巴结切除术能显著提高其5年生存率，而对于低危患者(ⅠA期，G1、G2级)并不改善其5年生存率。因此，应该结合患者的全身状况、有无内科合并症等具体情况，制定个性化、具体化的手术方案。

2.2 有生育要求的子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗方法 虽然子宫内膜癌主要发生于绝经后期女性，但仍有25%的患者为绝经前女性，3%～5%的患者年龄＜40岁，甚至更年轻［16］。年轻的子宫内膜患者多有激素相关疾病病史，如卵巢功能障碍、无排卵、不孕症、肥胖、多囊卵巢综合征等，这部分患者多希望保留生育功能。近些年来，对于强烈要求保留生育功能且具有保守治疗指征的子宫内膜癌患者的治疗方式已经逐渐从传统的手术治疗转向保守治疗，其中以孕激素疗法最常用，主要用醋酸甲羟孕酮(MPA)、醋酸甲地孕酮(MA)治疗。也有将宫腔镜手术与激素联合用于治疗年轻有生育要求的子宫内膜癌的报道［17］。但保守治疗目前仍处于探索阶段，且多为小样本、回顾性研究分析，对于治疗药物的选择、剂量、疗程、随访时间等尚无统一标准，还需要进一步探讨。

2.3 子宫内膜癌的保守治疗 2010年《妇科常见肿瘤诊治指南》指出，符合以下条件的子宫内膜癌可行保守治疗:患者年龄＜40岁;子宫内膜样腺癌G1级;无子宫肌层受累的ⅠA期;无子宫外病变。子宫内膜癌的保守治疗主要是激素疗法。文献［18］报道，对于子宫内膜癌，MPA治疗剂量为100～800 mg/d，治疗时间为4～14个月。Niwa等［19］认为，在年轻子宫内膜癌患者的孕激素治疗中，MPA 200～400 mg/d已经足够，且具有减少血管事件风险的优势，并认为孕激素治疗时间为6个月或持续用药至病理缓解后2个月。Shirali等［20］报道，16例接受MPA(160 mg/d)治疗的年轻子宫内膜癌患者，10例(62.5%)对治疗有反应，6例因对治疗无反应而行开腹子宫切除术，其中4例顺利生产后行全子宫切除术。可以认为，子宫内膜癌患者接受孕激素治疗时，即使在病理缓解后仍存在复发风险，需尽快完成生育，并建议生产后行手术治疗;如在随访中发现患者对激素治疗无反应或内膜癌出现进展应尽快手术治疗。

2.4 宫腔镜下手术联合激素治疗子宫内膜癌的可行性 Mazzon等［17］报道6例有保守治疗指征的年轻子宫内膜癌患者，行宫腔镜下病灶切除术，术后第5天开始服用MA(160 mg/d)并持续6个月，患者均无复发，4例患者成功怀孕并分娩，与单纯应用孕激素治疗者相比，妊娠成功率高。但宫腔镜下手术联合激素治疗子宫内膜癌的可行性还需要更多数据及前瞻性研究来证明。

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