Glubran-2胶栓塞术治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张

明建中，张雪林，沈比先

(1南方医科大学南方医院，广州510515;2广东医学院附属深圳市南山医院)

组织黏合剂NBCA胶(主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯)在国内应用多年，但主要用于脑动静脉畸形介入治疗中［1］。Glubran-2胶是一种改良型的NBCA胶［2］，近年来在临床上开始推广应用，但在食管胃底静脉曲张栓塞治疗中的应用较少。2008年6月1日～2012年5月31日，我们选择中重度门静脉高压食管胃底静脉曲张患者15例，采用Glubran-2胶进行曲张静脉栓塞治疗，并进行了随访观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例患者中，男9例，女6例;年龄38～72岁;均系肝硬化门静脉高压症并食管胃底静脉曲张。所有患者经胃镜或钡餐检查证实为中重度食管胃底静脉曲张，CT平扫联合增强扫描发现食管胃底静脉曲张，符合肝硬化门静脉高压表现。本组患者半年内至少有1次以上消化道出血史，本次手术前1周内再次出血。本组患者均为急诊手术。术前根据Child-Pugh肝功能分级标准分为Child A级3例、B级9例、C级3例。均用Glubran-2胶行曲张静脉栓塞治疗，其中10例同时用明胶海绵颗粒行部分脾动脉栓塞。

1.2 Glubran-2胶栓塞术的方法 选择患者右侧腋中线第8～10肋间作为经皮经肝穿刺点(穿刺前根据CT扫描图像了解患者门静脉及其分支情况)。采用Cook公司经皮经肝穿刺套装。21G微穿刺针在B超导引下经穿刺点刺入并穿刺门静脉分支，置入0.018英寸的导丝，拔出微穿刺针，经导丝引入穿刺套管，经套管置换0.035英寸导丝及5.0 F的导管鞘。经导管鞘置入5.0 F的Cobra或Mik导管，经此管注入造影剂，行门静脉、脾静脉远端造影后进行门静脉主干压力测定。将Cobra或Mik导管超选择至胃左、胃后、胃短静脉，了解食管胃底静脉曲张情况。经Cobra或Mik导管套入微导管。根据曲张静脉血流速度及流量大小，配置Glubran-2胶和超液化碘油混合剂(流速快、流量大的曲张静脉选择二者比例为1∶2，流速慢、流量小的曲张静脉选择二者比例为1∶4)，在透视下经微导管灌注入曲张静脉，直至曲张静脉完全被充填，快速拔出微导管。10例同时行部分脾动脉栓塞者经股动脉穿刺，置微导管至脾动脉，经微导管灌注明胶海绵颗粒(直径510～760 μm)，栓塞约70%的脾动脉(以脾脏中下部分的动脉为主)。经导管门静脉再次测压后，拔出各操作管道，用少量Glubran-2胶和超液化碘油混合剂透视下封闭肝实质穿刺通道。栓塞术后患者服用胃黏膜保护剂、制酸剂1周，同时给予抗感染治疗，观察呕血或便血情况，复查血常规、肝肾功能，肝脏CT平扫和增强扫描，择期行胃镜或钡餐检查了解静脉曲张情况及再出血情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。组间计量资料比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者门静脉分支(右支12例，左支3例)穿刺成功，门静脉造影均见曲张的食管及胃底静脉(10例为1支胃冠状静脉、5例为2支胃冠状静脉曲张)，栓塞成功率100%。15例患者术后24 h均止血。术后DSA造影显示Glubran-2胶分布在食管、胃左静脉(胃短静脉或胃后静脉)及交通支内，门静脉造影可见曲张静脉血流完全消失。门静脉压力术前为(34.1±7.1)cmH2O、术后为(37.7±4.1) cmH2O，手术前后相比，P＜0.05。术后1～3周CT检查，15例均显示曲张的食管及胃底静脉大部分或全部栓塞，食管、胃底静脉及部分交通支内可见高密度铸型。10例同时行部分脾动脉栓塞者CT复查显示脾脏外周明显坏死无强化。

1例注射Glubran-2胶过程中出现少量反流，CT复查发现部分回流至门静脉分支，未作特殊处理;2例术后CT复查肝内穿刺通道Glubran-2胶反流至腹腔;1例同时行脾栓塞的老年患者，术后腹腔出血，继发感染、血尿、腹水，15 d后死亡;余患者未发现异位栓塞。10例同时行部分脾动脉栓塞者术后1周内有明显发热及局部疼痛。

14例术后随访3～12个月，胃镜及钡餐检查证实食管胃底曲张静脉破裂再出血1例，门脉高压性胃黏膜糜烂出血1例，静脉曲张消失后再曲张3例，静脉曲张控制良好9例。肝功能好转3例、稳定6例、减退5例。

3 讨论

经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术(PTVE)于1974年由Lunderquist首次报道。早期常用的栓塞材料主要有无水乙醇、明胶海绵、聚乙烯醇(PVA)颗粒、弹簧圈等。上述材料对于较粗大的曲张静脉往往难以到达完全性栓塞，栓塞后血管再通发生率较高［3］。NBCA胶主要用于脑动脉畸形的栓塞治疗。Glubran-2胶是一种改良的氰基丙烯酸正丁酯，是在NBCA单体的基础上增加一个MS单体结构，增加的单体结构可使聚合放热反应降低至45℃，同时使反应过程血管内皮细胞损害程度降低或局限。此外，与NBCA胶相比，Glubran-2胶的较最大优点在于聚合反应时间延长，Glubran-2胶注入血管内1～2 s与血液内离子成分接触，60～90 s反应完成，聚合时间的延长使充分均匀栓塞成为可能，从而极大降低了导管黏管引起的并发症［4，5］，给术者提供了充足的栓塞治疗时间。

我们对15例中重度食管胃底静脉曲张患者，采用Glubran-2胶对其曲张静脉进行栓塞，术后DSA检查显示Glubran-2胶分布在食管静脉、胃左静脉(胃短静脉或胃后静脉)及交通支内;门静脉造影可见曲张静脉血流完全消失，术后门静脉压力较术前升高。Glubran-2胶栓塞术在 DSA监视下操作，Glubran-2胶注射后沿曲张的胃左静脉食管支和胃支向末梢流动，最终使食管、胃底和贲门曲张静脉管腔闭塞，彻底消除形成食管胃底静脉曲张的基本因素。在栓塞治疗过程中，Glubran-2胶与碘化油以一定比例配制，主要目的:①提高栓塞治疗的可视化准确程度，方便手术监控和术后CT复查。②二者按不同比例配制可调控聚和反应时间的长短，二者比例大，聚和时间短，反之则长。③减少组织胶的放热反应，降低血管内皮细胞损伤程度。在临床实际工作中，通常选择Glubran-2胶与碘化油的比例为1∶2～1∶4。食管胃底曲张静脉流量大、流速快时选择二者比例为1∶2，反之选择二者比例为1∶4，可以根据实际情况调整。与弹簧圈、PVA颗粒、明胶海绵等固体栓塞剂相比，Glubran-2胶与血管或穿刺通道贴壁紧密，有较好的黏附性，不易向毛细血管末梢弥散，不被吸收，栓塞完整易控制，术后静脉血管曲张复发率低［6～9］。

使用Glubran-2胶可能出现异位栓塞、堵管及黏管。为预防上述并发症的发生，在采用Glubran-2胶进行曲张静脉栓塞的操作过程中应注意以下几点:①注胶时全程透视动态观察:当曲张静脉大部分显影呈铸型改变时应冲洗管内残余组织胶，避免胶量过大出现反流，位置较固定的血管可以在路径图指导、透视下注胶。②微导管的使用:一方面微导管表面的亲水涂层可使Glubran-2胶黏附性下降，防止黏管，同时微导管管腔容量较小，可使胶在管腔内的残留损耗减小;微导管可方便超选择进入靶血管，使栓塞更加精确。③同轴导管技术的应用:血管内栓塞时，一旦发生黏管，同轴导管外面的普通导管可方便微导管快速拔出而注射胶不会被带出，保证栓塞的精确度。

正常胃左静脉一般走行于肝胃韧带的三角形脂肪间隙内，Moody等［10］研究发现，胃左静脉直径超过6 mm时考虑静脉曲张。胃后静脉、胃短静脉走行于胃底的内后方，其正常直径在4 mm内;胃大弯静脉汇入胃网膜静脉，正常直径在3 mm内;径线超过上述数值时提示为静脉曲张。门静脉高压食管胃底静脉曲张时，螺旋CT平扫表现为团块状、曲线条状、结节状软组织密度影。门静脉期螺旋CT增强扫描可见扭曲扩张的血管呈团块状、曲线条状、结节状高密度影。曲张的食管胃底静脉用Glubran-2胶栓塞后明显萎缩，CT平扫显示呈高密度铸型改变，增强后扫描显示曲张静脉栓塞完全者无强化，栓塞不全者可见侧支部分强化;如采用最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、多平面重组(MPR)等CT图像后处理方法，可以清楚显示迂曲的食管胃底静脉和栓塞后滞留的高密度铸型。本组15例术后1～3周CT扫描显示曲张的食管及胃底静脉大部分或全部栓塞，食管、胃底静脉及部分交通支内可见高密度铸型。因此，对于门静脉高压食管胃底静脉曲张患者，在Glubran-2胶栓塞术前进行CT扫描有助于静脉曲张的准确诊断，术后进行CT扫描则有助于栓塞疗效的判断。

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