神经内镜辅助微骨窗手术联合高压氧治疗复发硬膜下积液临床观察

孔祥颜，惠志强，付廷刚

(沂水中心医院，山东沂水276400)

外伤性硬膜下积液是颅脑损伤的常见并发症，约1/4的患者需要手术治疗，一般首选锥颅钻孔引流术［1～4］，但有相当部分患者术后复发，复发率约30%［1～4］。复发硬膜下积液的治疗非常棘手。2006年1月～2012年7月，本院收治锥颅钻孔引流术后复发硬膜下积液136例，其中采用神经内镜辅助微骨窗手术联合高压氧治疗44例，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 外伤致硬膜下积液行锥颅钻孔引流术后复发患者136例，男79例，女57例;年龄18～86岁。积液部位分别位于额部41例、额颞部53例、额颞顶部34例，单侧49例、双侧87例。CT扫描显示积液信号与脑脊液相近，积液量为40～120 mL。按照随机数字表法，将136例患者分为A组49例、B组44例、C组43例。

1.2 治疗方法 A组采用微骨窗手术联合高压氧治疗:于发际内头皮处做直切口，沿肌纤维方向分开颞肌，颅骨钻孔并扩大成2.0 cm×3.0 cm骨窗。切开硬脑膜，探查，根据具体情况开放外侧裂、蛛网膜开口、粘连蛛网膜松解、切除积液的部分包膜或囊壁、颞肌填塞等。常规关颅并置管引流5 d。拔管后高压氧治疗20 d。B组采用神经内镜辅助微骨窗手术联合高压氧治疗:在A 组基础上术中采用神经内镜技术，扩大手术视野。C组采用神经内镜辅助微骨窗手术治疗，未行高压氧治疗。各组其他常规治疗相同。

1.3 观察方法 术后1个月，随访统计各组疗效、治愈率及有效率。

1.4 疗效判断标准 根据头颅CT扫描显示的硬膜下积液量的变化及临床症状变化情况，将治疗结果分为以下几种:①治愈:临床症状基本消失，残余积液量不足10%;②显效:临床症状大部分消失，残余积液量10%～30%;③良效:临床症状部分消失，残余积液量31%～50%;④微效:症状缓解，残余积液量51%～70%;⑤无效:症状及积液量无明显变化或症状加重、积液量增加，或演变成慢性硬膜下血肿。治愈、显效、良效、微效为有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，等级资料比较用秩和检验或Ridit分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组治愈10例、显效9、良效9例、微效7例、无效14例，B组分别为18、11、6、5、4例，C组分别为9、9、7、6、12例;秩和检验显示，P＜0.05;A、B、C组平均秩和分别为76.3061、53.4659、74.9884，从平均秩和判断，B组效果优于A、C组。

A组治愈率和有效率分别为20.4%、71.4%，B组分别为40.9%、90.9%，C组分别为20.9%、72.1%，B组治愈率和有效率高于A、C组(P均＜0.05)。

神经内镜下发现17例(19.5%，17/87)患者脑表面蛛网膜呈瘢痕挛缩状，术中用勾刀松解瘢痕挛缩组织后脑组织明显膨起，治愈12例、有效5例。

3 讨论

硬膜下积液形成机制学说众多，归纳起来主要有以下几种［1，3，4］:①蛛网膜破裂，单向活瓣形成。②脑脊液循环、吸收障碍。③血脑屏障破坏及高渗透压作用。④脑萎缩或硬膜下腔扩大。⑤增生性囊壁包膜形成。针对以上机制，国内外采取开颅切除囊壁、蛛网膜造瘘、外侧裂池开放、颞肌填塞、颅骨钻孔引流、积液腔—腹腔分流等术式治疗，但复发率高且并发症多。我们经临床观察认为，硬膜下积液形成可能是多种因素共同作用的结果，故单一手术方式或仅采用手术治疗效果欠佳。硬膜下积液术后复发的原因为以上机制未能有效解除所致。我们在神经内镜辅助手术时发现，136例中有17例(19.5%，17/87)患者脑表面蛛网膜呈瘢痕挛缩状，术中用勾刀松解瘢痕挛缩组织后脑组织明显膨起，治愈12例、有效5例。故认为脑表面蛛网膜挛缩，脑组织不能向蛛网膜下腔膨起也为硬膜下积液术后复发的原因。

采用神经内镜辅助微骨窗手术治疗硬膜下积液，创伤小，符合微创观念，扩大了术野，可以根据情况实施开放外侧裂、蛛网膜多处开口、切除包膜或囊壁、切除瘢痕挛缩、颞肌填塞等，从而消除硬膜下积液的多种发生机制，提高了治愈率。采用神经内镜辅助微骨窗手术与单用微骨窗手术治疗复发硬膜下积液相比，治愈率、有效率分别提高了20.5%、19.5%。显示了神经内镜辅助技术的优势。

近年来，高压氧对硬膜下积液的治疗作用报道越来越多。有学者［5］通过对照研究发现，高压氧治疗可使1 000余例颅脑损伤患者硬膜下积液的发生率由6.90%下降至3.99%。本研究发现，高压氧治疗可使复发硬膜下积液术后治愈率、有效率分别提高20.0%、18.8%，效果显著。高压氧对复发硬膜下积液的治疗作用机制，与硬膜下积液形成机制或复发原因密切相关，概括起来主要有以下几点［6～8］:①提高氧分压，增加脑组织氧含量，纠正脑细胞缺氧，同时促进葡萄糖代谢，从而促进细胞代谢和生长，有利于损伤的脑细胞及脑功能的恢复，使脑沟变浅。②提高血氧弥散半径，从而促使血管生成和侧支循环建立，挽救缺血半暗区部分濒临坏死的脑细胞。③促进毛细血管内皮细胞和周围组织细胞的有氧代谢，减轻脑部微血管内皮细胞的损伤和改善细胞通透性，从而使血浆成分及水分渗出减少，减少积液的生成。④改善血脑屏障的通透性并使开放毛细血管数量增加，促进硬膜下积液的吸收。我们在临床治疗观察中也发现，减轻脑萎缩、促使脑复张为治疗硬膜下积液并防止其复发的关键。上述高压氧作用机制最终阻止和改善外伤后脑萎缩，促进脑复张，同时减少积液的发生、发展及促进积液的吸收，解决手术所不能很好解决的硬膜下积液形成及复发机制。因此，神经内镜辅助微骨窗术联合高压氧不失为复发性硬膜下积液的有效治疗措施。

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