老年性股骨粗隆间骨折PFNA与DHS、DCS内固定治疗的比较研究

沈黎明,刘锦波

(1.苏州大学第三附属医院骨科,江苏常州,213003;2.江苏省溧阳市人民医院骨科,江苏溧阳,213300)

作者2004年1月—2011年8月采用DHS、DCS和PFNA老年股骨粗隆间骨折72例,取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

选择本院2004年1月—2011年8月收治的老年性股骨粗隆间骨折患者72例,42例行走摔伤,17例高处坠落和13例车祸致伤,30例合并有内科病,合并有冠心病者10例,高血压者16例,糖尿病者4例,既有冠心病又有高血压者2例。分别采用DHS、DCS及PFNA内固定治疗,3组均为Evans分类[1]的第1类骨折。其中DHS内固定治疗者 24例,男 11例,女13例;年龄 58～82岁,平均 70.2岁;其中Ⅰ型 12例,Ⅱ型9例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。DCS内固定者 22例,男8例,女14例;年龄 59～85岁,平均 72.4岁,其中Ⅰ型10例,Ⅱ型8例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 2例。PFNA治疗 26例,男 12例,女 14例;年龄56～80岁,平均68.3岁;其中Ⅰ型13例,Ⅱ型10例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例,所有患者内固定术后均随访12～25月,平均15.1月。

手术方法[2-5]:DHS组:患者全麻或连续硬膜外麻醉成功后,仰卧位,臀部垫高,取股骨上段及大粗隆部位的外侧切口,显露大粗隆及股骨上段,在C臂机透视下进行骨折端复位,复位满意后,取大粗隆下2～3 cm处为钻孔点,使用135度定位器钻入导针1枚,颈干角和前倾角较理想的情况下,扩孔、攻丝、置入适宜长度的髋螺钉,拔除导针,安装合适长度的套筒侧板,侧板与股骨外侧骨皮质要尽量贴服,钢板上螺钉固定,拧紧螺钉尾端加压螺钉。

DCS组:患者全麻或连续硬膜外麻醉成功后,仰卧位,患臀略垫高,C臂X线机透视下牵引,复位相对满意后,于大转子外侧切开,显露大转子及股骨干上段,透视下向头颈钻入导针,导针位于股骨颈中心或稍下方,DCS导针进针点为大粗隆顶点下2.0 cm,平行前倾角向股骨颈方向呈95度进针,用三联扩孔器钻孔、攻丝、拧入动力髁空心螺钉,连接适宜长度动力髁钢板,用至少4枚螺钉将钢板与股骨干固定,尽量使钢板与股骨皮质自然贴,拧紧动力髁空心螺钉尾端加压螺钉。

PFNA组:患者全麻或连续硬膜外麻醉成功后,置于骨科牵引手术床上,牵引闭合复位,C型臂X线机透视复位成功后,取股骨大转子上方3～5 cm切口,自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口,透视见进针点、方向准确后插入导针,用弹性钻扩大转子入口,将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内,深度合适后调整前倾角,通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视下导针位于股骨颈正中,空心钻头沿导针钻孔,只钻透外侧皮质,沿导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下打入远端2枚锁钉。

术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。包括肌肉的等长收缩,无负重的髋膝踝关节锻炼,不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能,而且还能预防褥疮、下肢深静脉血栓、失用性肌萎缩形成等并发症。

2 结 果

所有患者内固定术后均随访12～25月,平均15.1月。3组患者中有56例于术后2～4个月拍片复查达骨性愈合,其余患者于术后5～6个月拍片复查达骨性愈合,平均骨折愈合时间3.1月,患者关节活动度好,均无出现切口感染、骨不连、内置物断裂、股骨头切割等并发症发生。DHS、DCS、PFNA内固定组平均手术时间分别为80、85、60 min,术中平均出血量分别为335、380、165 mL,术后平均骨折愈合时间 3.1、3.3、2.8月,半年后的平均Harris评分分别为84、83、86,1年后的平均Harris评分又分别为 85、84、87。在手术时间、术中失血量、术后并发症的发生率、Harris评分以及术后骨折愈合时间上DHS、DCS无显著性差异(P>0.05);PFNA与上述两组在术后并发症的发生率、Harris评分和术后骨折愈合时间上无显著性差异(P>0.05),但在手术时间、术中失血量上存在明显差异(P<0.05)。

3 讨 论

DHS具有动力性和静力性加压作用以及张力带作用,骨折端紧密加压后,骨折断端稳定有利于骨折愈合,可使患者早期下床活动,比以前的内固定方式都有明显改进,是治疗股骨粗隆骨折重要的治疗方法之一[6-8]。但是DHS系统是髓外固定,也存在不少缺点:对于不稳定性骨折、骨质疏松的患者如果置入主钉螺钉位置偏上时会使股骨头切出概率增加;存在相对不稳定性,抗旋转能力差;钢板在负重区的外侧,固定力臂较大,不适用于逆股骨粗隆间骨折。致使DHS手术治疗失败的原因很多,粗隆部内侧皮质塌陷缺乏有效的支撑力、螺钉位置不正确、骨质疏松为失败的主要原因。所以术中要重视内侧支持结构重建,坚强内固定并不能代替内侧支持结构重建。

DCS在逆粗隆间骨折治疗上具有独特的优越性,是一种可靠手术方法[9]。DCS常用于不稳定性粉碎性粗隆间骨折及逆粗隆骨折。本次收集的DCS病例亦取得满意疗效,证明DCS在治疗Evans分类的第一类骨折即顺粗隆骨折上亦是比较好的选择。

PFNA属于一种新型股骨近端内固定系统,是新改进的PFN(股骨近端髓内钉)系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单[10-11]。①PFNA在主钉上有了很大的改进。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计,减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA远端只有一个锁定孔,可选择静态或动态锁定。主钉设计为空心,且具有6°外偏角,方便从大转子顶端插入,进入髓腔。②其次PFNA适用于股骨颈细的患者,因为仅需打入1枚螺旋刀片,操作简单易行。③PFNA与PFN相比较用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,螺旋刀片有宽大的接触面积,敲入锁定的螺旋刀片进入骨质时对骨质起填压作用,增强了螺旋刀片周围松质骨的强度及把持力,提高了抗旋转及抗剪切力,使对老年骨质疏松的患者得到比较牢固的固定,避免股骨头割穿、髋内翻等并发症的发生。

本研究结果证明DHS、DCS或者PFNA均是到治疗股骨粗隆骨折较好的内固定器材。DHS内固定适用于大粗隆外侧皮质较完整、不患有其他较严重内科疾病的患者。稳定型股骨粗隆间骨折PFNA和DHS均可选用。对骨折累及大粗隆、严重粉碎型粗隆下骨折、逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时,DHS对骨折固定不牢靠,易发生内固定失败,而影响骨折愈合。而此时应选用DCS或者PFNA内固定较为合适,DCS属于偏心的钉板结构,弯矩大,剪切力大,其加压螺钉与侧方钢板之间的角度是95°,对此类型骨折有较好的内固定效果。对于严重骨质疏松、不稳定型股骨粗隆间骨折、反粗隆间骨折、高位粗隆下骨折或者股骨粗隆间骨折延伸至粗隆下者,使用PFNA治疗股骨粗隆间骨折更加合适。PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效确切,与DHS、DCS相比,具有出血量少和手术时间短以及创伤小的优点

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