重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出42例临床分析

吴 达,张 翔,蒋震伟

(江苏省宜兴市人民医院,江苏宜兴,214200)

急性脑膨出是重型颅脑损伤患者术中经常出现,严重而棘手的问题,处置不当将导致较高的致残率、死亡率。2011年 1月—2012年 1月,宜兴市人民医院共收治42例重型颅脑损伤患者手术中发生急性脑膨出,现将其临床特征、原因与防治措施汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组共42例,其中男28例,女14例。年龄16～70岁,年龄(40.4±7.5)岁。受伤原因:车祸伤30例,坠落伤 5例,跌伤3例,打击伤 4例;受伤时间:患者伤后6 h内送至医院,入院时间小于2 h 28例,2～4 h 10例,4～6 h 4例;受伤机制:皆为直接损伤,其中加速伤14例,减速伤20例,旋转伤8例;受力部位:枕部10例,颞顶部25例,顶枕7例;格拉斯哥昏迷评分法:3分6例,4～5分28例,6～8分8例。

1.2 术前影像学检查

患者入院后全部行头颅CT扫描,全部患者CT结果提示中线移位,中线移位>10 mm,脑室受压或明显变窄。环池和基底受压15例,消失27例。一侧额颞部硬膜下血肿合并脑挫裂伤或脑内血肿20例,弥漫性脑肿胀8例,一侧硬膜外血肿10例,双侧血肿 21例。

1.3 手术方法

术前综合考虑患者临床资料,结合CT影像学检查结果确定手术路径,对可能双侧开颅患者做好准备,术前30 min应用凝血酶1000～2000 U静脉推注[1]。采用标准外伤大骨瓣开颅手术方法:①手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳郭上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下;②采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm;③清除硬脑膜外血肿;④从颞前部开始切开硬脑膜,再作“T”字弧形切开硬脑膜;⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿,彻底止血;⑥缝合硬脑膜和手术切口;⑦硬脑膜缝合完毕,去除骨瓣,缝合手术切口。术中用20%甘露醇250 mL快速静脉滴入、过度换气以降低颅内压,当剪开硬膜后,预防急性脑膨出的发生,一旦出现,应冷静对待。如脑膨出情况较轻,可迅速、彻底清除血肿及破裂脑组织,充分减压,止血后缝合切口。若脑膨出情况较重,首先手术探查同侧脑内,若同侧脑内无血肿再探查对侧,清除血肿、彻底清除坏死脑组织。术中应持续过度换气,使用脱水剂和激素,将收缩压控制在90 mmHg左右,可基本逐步消除术中急性脑膨出。术后13例再次CT检查,又发现同侧颅内血肿3例,对侧颅内血肿10例,再次开颅血肿清除手术10例。

2 结 果

本组42例患者均成功探查出术中急性脑膨出原因:①术中迟发性颅内血肿13例,其中硬膜外血肿6例,硬膜下血肿3例,多发性颅内血肿4例;②急性弥漫性脑肿胀8例;③因长时间(2 h以上)脑疝5例;④广泛性脑挫裂伤12例;⑤术前因呼吸功能障碍、休克而导致脑组织缺氧4例。出院时按照格拉斯哥预后评分(GOS)标准作出评定,恢复良好7例,中度残疾 3例,重度残疾10例,植物生存状态6例,死亡16例。

3 讨 论

重症颅脑损伤术中急性脑膨出是神经外科较常见的严重并发症,发病急、病情变化快、预后差,方兴根等[2]报道死亡率达50%～70%。临床资料显示迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀和广泛严重脑挫裂伤是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因[3]。目前,关于颅脑损伤后发生迟发性颅内血肿的发病机制尚未完全清楚,可能是外伤时血管受损,但尚未全层破裂,伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积,酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素,使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血,形成迟发性血肿;国内高志友[4]研究认为可能与蛛网膜下腔出血、血管舒缩功能障碍、颅内压的改变、凝血和纤溶机制障碍、颅骨骨折等因素有关,Mcleod A[5]研究认为迟发性血肿形成的原因与一侧开颅血肿清除术后压力填塞效应消失有关。本组研究显示42例急性脑膨出患者中因迟发性颅内血肿而导致的有13例,占全部患者的30.9%,可见迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的主导因素;对于弥漫性脑肿胀、广泛性脑挫裂伤引起的术中急性脑膨出发病机制,曹美鸿[6]、马延斌等[7]研究则认为是外伤造成血管运动中枢损伤,导致血管自动调节功能麻痹,血肿清除后脑血管扩张,脑血容量增加导致急性脑膨出;术前因呼吸功能障碍、休克而导致脑组织缺氧,缺血,易出现大面积脑梗死;长时间脑疝可造成基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。本研究认为上述五个方面是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。

术前评估,做好相应措施。术中一旦发生急性脑膨出时能够及时、正确、有效处理,成为降低致残率、死亡率的关键。术前应详细了解患者的身体状况,患者如果术前低血压,应积极补充血容量;患者如果术前有呼吸困难、低氧血症等症状,应及时清除口腔及气道内异物,行气管插管或气管切开,保持患者呼吸道通畅,必要时可以进行人工通气,纠正低氧血症。术前还要仔细阅读、分析头颅CT片扫描结果,若CT片提示患者脑室、其底池受压明显变小、或消失。中线移位明显者,要考虑急性弥漫性脑肿胀的可能。国外学者Saim T[8]等研究认为:薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑挫裂伤脑肿胀、中线移位>5 mm者是术中发生急性脑膨出的预警信号。本研究组所有患者均中线移位>10 mm,术中都发生了急性脑膨出。

预防术中发生急性脑膨出的要旨在于避免减压过快,术中遵循“尽早减压,逐步减压”的理念,渐渐式减压目的缓慢降低颅内压力,减少脑膨出的发生概率。术中避免使用升高颅内压的麻醉药物,采用标准大骨瓣开颅方式,有利于减少急性脑膨出的发生。对于伤后病情发展快、进行性加重的硬膜下血肿患者,可在颞部切口线上行颅骨钻孔,放出颅内陈旧性积血,初步降低颅内压。同时术中用20%甘露醇250 mL快速静脉滴入,辅以过度换气,降低颅内压,待颅内压相对降低后再切开硬脑膜,快速轻柔地清除破碎性脑组织、血肿,止血等手术步骤。术中一旦发生急性脑膨出时,冷静对待,查明原因,谨慎处理。如脑膨出情况较轻,可迅速、彻底清除血肿及坏死性脑组织,充分减压,止血后缝合刀口。若脑膨出情况较重,首先手术探查同侧脑内,若同侧脑内无血肿再探查对侧,清除血肿、彻底清除坏死脑组织。术中应持续过度换气,使用脱水剂和激素,最有效的方法是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张;除此之外,还可使收缩压维持在60～90 mmHg,5 min内再恢复血压至原有水平,如此反复数次直至脑血管自主调节功能恢复,但血压控制时间不能过长,以免产生脑缺血[9]。

重症颅脑损伤术中急性脑膨出致残率、病死率较高,详细了解术前患者临床资料,结合CT影像学结果,做好相应预防措施,出现急性脑膨出术前是可以预期的,术中出现急性脑膨出时,必须针对病因进行处理,可以改善患者的预后。

[1]甘国胜,王庆利,吴明春,等.巴曲亭在神经外科手术中止血作用的临床研究[J].中国临神经外科杂志,2005,10(4):257.

[2]方兴根,李真保,江晓春,等.重度颅脑损伤术中急性脑膨出35例[J].安徽医学,2008,29(5):532.

[3]王开,银公敬,张旭,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):73.

[4]高志友.外伤性迟发性颅内血肿常规CT研究[J].安徽医学,2011,32(1):80.

[5]M cLeod A.T raumatic injuries to the head and spine 1:mechanisms of injury[J].Br J Nurs,2004,13(16):940.

[6]曹美鸿.创伤后脑肿胀[J].中华创伤杂志,1998,14(4):197.

[7]马延斌,朱志安,张红,等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(5):376.

[8]Saito T,Kushi H,Makino K,et al.The risk factors for the occurrence of acute brain swelling in acute subdural hematoma[J].Acta Neurochir Suppl,2003,86:351.

[9]庄强,曲春城,梁文,等.重症颅脑损伤术中急性脑膨出21例临床分析[J].中华医学杂志,2011,91(9):608.