功能性胸廓成形术治疗肺癌术后脓胸17例临床分析

赵 辉,李 航,刘宇光,华新民

(吉林省肿瘤医院胸外一科,吉林长春,132000)

慢性难治性脓胸并不是肿瘤医院的常见病,但近年来发病率有增加趋势[1]。肺癌患者行肺叶切除或全肺切除术后出现脓胸,有些患者可经充分引流、胸腔冲洗治愈,还有一些患者则迁延不愈,有的甚至出现支气管胸膜瘘,尤其全肺术后的患者,一旦出现支气管胸膜瘘往往需长期带管引流,生活质量明显下降。既往慢性脓胸普遍采用Schede术式治疗,此种术式手术风险大,术后胸廓及上肢严重变形。本科自2006年1月—2011年12月共收治肺癌术后经保守治疗失败的脓胸患者17例,均行功能性胸廓成形术治愈,现总结报道如下。

1 资料与方法

本组17例患者中男12例,女5例,年龄55～75岁,中位年龄63岁。其中右肺中下叶切除2例,右肺上叶切除1例,左肺下叶切除3例,右全肺切除术后5例,左全肺切除术后6例,其中合并支气管胸膜瘘11例;术后病理:鳞癌6例,腺鳞癌2例,腺癌例3例,肉瘤3例,小细胞肺癌3例;合并糖尿病3例,新辅助化疗10例;化疗4周期以上7例。

所有患者术前均常规行胸片(正侧位)、胸部CT及胸部超声检查,明确脓腔位置及脓腔大小,均采用全麻双腔气管插管下手术治疗,术中麻醉师单独应用一台吸引器负责气道管理。根据术前脓腔定位,取脓腔中心部位肋间进胸,吸净脓汁,搔刮壁层及脏层脓苔,碘仿反复消毒,开胸器下方叶片放置于肋骨上缘,上方叶片支起肩胛骨,覆盖脓腔的肋骨逐个自肋间切开,胸膜脏层进行锐性分离,若渗出较多,不必完整剥脱。再次清理脓腔至脓腔返折部,彻底清除脓腔分泌物,用碘仿消毒,支气管胸膜瘘争取充分游离支气管残端,重新结扎或缝合,若支气管残端分离困难,取肋间肌或背阔肌填塞,缝合、固定。自上而下肋骨断成小段,每段肋骨截断2.0 cm,截断肋骨肋间血管、神经保持完好,具有良好生物活性。截断的肋骨、肋间肌、脓胸壁层纤维板构成自家移植体,填塞脓腔,若脓腔较大,填塞物不足,可游离背阔肌皮瓣填塞。填塞物在脓腔底部摆放满意后,填塞物上方放置4枚多孔胶管引流,自皮下引出、固定。缝合皮下、皮肤。平卧后胸壁局部加压纱布填塞,多头胸带包扎加压包扎。术后第2天即给予充分负压吸引,平均5～7 d后拔除引流管,10～14 d拆线。观察手术完成情况、术中输血量以及术后并发症。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,术中输血200～800 mL,平均(350.2±61.4)mL。术后并发呼吸衰竭2例,并发心功能衰竭1例,均经治疗后恢复,所有患者均一次成功,胸廓萎陷满意,脓腔消失,术后顺利拔管。患者术后胸廓及上肢畸形不明显,取得良好手术效果。

3 讨 论

脓胸患者往往体质差,很难耐受创伤大的手术,所以脓腔过大,往往需要分次胸改,给患者造成经济及精神的双重打击[2]。传统胸廓成形术后失去原来的骨性胸廓,术后胸部凹陷明显,出现严重畸形,尤其左侧胸改,直接压迫心脏,明显影响正常的呼吸、循环功能[3]。传统胸廓成形术仅保留肋间肌肉作为填塞物,往往因为填塞物缺乏,脓腔未能完全灭活,由大的脓腔变成小的脓腔,导致手术失败。

功能性胸廓成形术是指保留肋骨、骨性胸廓形态无明显畸形的胸廓成形术。该术式仅将肋骨截成多个小段而不切除,同时保留脓腔外侧壁的壁层纤维板及肋骨,填塞物体积明显增大,对于消灭残腔,维持胸廓形态至关重要。且肋间肌不需要分离,仅需要截断肋骨段,容易彻底止血,术中输血量明显减少,大多数患者能够耐受手术,不需要分次胸改。功能性胸廓成形术无人为的组织缺损,仍能基本保持原来的骨性胸廓,胸廓形态接近正常,对呼吸、循环功能影响不大,且方法简单、省时、出血少,大大缩短住院时间,是脓胸尤其是一侧全脓胸,行胸廓成形术的首选方法[4]。

功能性胸廓成形术的适应证包括:①慢性结核性或化脓性脓胸纤维板剥除剥脱后肺不能完全复张的病例;②慢性脓胸患者胸膜纤维板形成骨化,侵及肺组织,无法行纤维板剥脱术的病人,可直接行本术式;③肺切除术后或全肺切除术后残腔感染、支气管残端瘘,胸腔闭式引流6周以上,估计不能自行愈合的患者[5]。

作者总结功能性胸廓成形术治疗肺癌术后脓胸患者的手术体会:①截断而不切掉肋骨,保持正常胸廓的生理形态,保留骨膜,愈合后胸壁不软化,胸廓变形轻,患者易于接受,尤其作为心理承受能力弱的肺癌患者更是治疗脓胸的首选方法;②肋骨保留,截断肋骨一定要“够短”,尽量不要超过2 cm,否则胸壁软化不满意,易使手术失败,这一点对初学者尤其重要;③保留肋骨一定要同时保留肋间血管,避免血管损伤、肌肉坏死而导致手术失败;④肋骨软化范围同传统胸廓成形术相同,一定要超出脓腔范围。因此,肺癌术后脓胸尤其全肺切除术后脓胸不多见,但病情急且重,经保守治疗失败后行功能性胸廓成形手的疗效满意,值得推广。

[1] Grau I,Ardanuy C,Calatayud L,et al.Invasive Pneumococ2 cal Disease in Healthy Adults:Increase of Empyema Associat2 ed with the Clonal-Type Sweden(1)-ST306[J].PLoS One,2012,7(8):e42595.

[2] Yu H.Management of pleural effusion,empyema,and lung abscess[J].Semin Intervent Radiol,2011,28(1):75.

[3] 高占清,李鑫宇,宋秀梅,等.14例胸廓成形术患者的护理体会[J].护理实践与研究,2009,6(10):58.

[4] Molnar T F.Current surgical treatment of thoracic empyema in adults[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):422.

[5] Botianu P V,Botianu A M.Thoracomyoplasty in the treat2 ment of empyema:current indications,basic principles,and results[J].Pulm Med,2012,2012:418514.