短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段骨折疗效分析

黄 伟,尹 毅,单辉强,邬亚明

(江苏省昆山市第一人民医院骨科,江苏昆山,215300)

由于胸腰段在生理上的特殊性,胸腰段骨折的发生率较高[1-2],目前有研究[3-4]表明,后路短节段固定是安全和可靠的,术后脊柱的生物力学特性接近骨折前水平。本科于2009年1月—2010年12月,对压缩性骨折和轻中度爆裂性骨折无神经损伤表现患者,行短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉固定,研究结果显示该方法创伤小、复位效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月—2010年12月本科收治的选择压缩性骨折和轻中度爆裂性骨折无神经损伤表现患者30例。其中男17例,女13例,年龄22～56岁,中位年龄32岁,致伤原因:坠落伤15例,砸伤8例,交通伤7例。骨折节段:T11 3例, T12 12例,L1 10例,L2 5例。所有患者均为AO分型中的A型损伤,且无神经损伤表现,术中不需要作减压处理。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:患者气管插管全身麻醉,俯卧位,C臂机透视定位伤椎,取后正中切口,腰背肌筋膜使用双切口,棘突旁约2 cm切开腰背肌筋膜,触摸到最长肌与骶棘肌间隙,切开之间的疏松筋膜,钝性分离即可暴露伤椎及其上下椎体关节突关节。按Weinstein法准备钉道,因入路的原因开口常偏外,所以内倾角较平时稍大。用球探检查钉道周壁、底部均为骨性,放置定位针,再次透视确认伤椎、钉道进钉点、方向均满意后置入椎弓根螺钉。正常椎体椎弓根钉深度达椎体的60%～80%,伤椎椎弓根钉深度出椎弓根即可。可结合X线片及CT确定伤椎的骨折类型、椎弓根钉的长度及方向。正常椎体用标准钉,伤椎用万向钉,便于安装连接棒。

1.2.2 术后处理:术后切口内放置负压引流管,两侧椎旁肌间隙内各放1根,24～48 h后拔出,术后3 h后开始指导患者在床上作腰背肌锻炼,术后1周在腰围保护下下床活动。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成,手术时间60～100 min,平均(75.3±12.5)min,术中出血150～200 mL,平均(168.1±25.6)mL,均未输血。术后后突畸形得以矫正,椎体高度接近正常。所有30例随访9～32个月,均取得良好的复位效果,无1例椎弓根钉松动、断裂。术后6个月以上复查X线片均证实骨折愈合,内固定无失效。

3 讨 论

短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段骨折具有良好的临床疗效,但要选择合适的病例。其适应证为:①伤椎压缩<2/3,否则伤椎椎弓根钉固定困难;②伤椎椎弓根必须没有破坏或一侧完整;③因椎旁入路不宜作减压,要选择无神经损伤表现的患者。禁忌证包括:①椎管占位明显,有神经损伤表现;②严重的骨质疏松;③伤椎双侧椎弓根破坏。

传统的经典入路是沿棘突椎板向两侧剥离推开椎旁肌[5]。椎旁入路避免了椎旁肌的剥离[6],只要在分离肌间隙时注意穿支动脉的止血,出血很少,创伤小,手术时间短,减少因椎旁肌的剥离对后柱的影响,相对增强了脊柱的稳定性,为早期腰背肌锻炼、下床活动创造条件,且避免了因长时间卧床所致的并发症[7-8]。该方法的局限性在于因术中仅暴露关节突关节,要求术者熟练掌握椎弓根钉技术,且该患者无需作椎板减压。

伤椎置钉及手术复位的特点包括:①优势明显,与常规跨节段固定方法相比较,不仅可以达到多点固定的目的,分担螺钉承载负荷,减少螺钉松动、断裂,又减少了固定节段,取得了良好的临床疗效[9];②掌握好适应证,通过术前伤椎CT平扫了解椎弓根壁保留情况,如为粉碎性则禁用此术式;③伤椎置钉用作纠正后凸时的杠杆点,通过直接加力进行顶椎,向前挤压使得向背侧移位的伤椎向前移位,重建解剖序列;④根据伤椎形态及椎弓根完整程度采取不同的置钉方法,有利于回复压缩椎体的高度,上下终板的复位及椎体骨折块的固定,我们临床上发现伤椎多为椎体及椎弓根上半部分粉碎,而椎体及椎弓根下半部分完整,还常伴有椎体分为两半,此时椎弓根钉应更朝下,如有椎体纵裂,螺钉应直向前拧入[10];⑤经伤椎置入椎弓根螺钉,对塌陷的椎体有充填的作用;⑥对大部分伤椎仅有上终板及上方椎间盘损伤,而下终板及下方椎间盘完整,复位时,行伤椎及下位正常椎弓根钉间原位或轻度加压固定,伤椎与上位椎体间作撑开复位,以此保护伤椎下方椎间盘不受损伤[11]。

本研究应用短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段压缩性骨折和轻中度爆裂性骨折患者,所有患者手术均顺利完成,手术时间为(75.3±12.5)min,术中出血(168.1±25.6)mL,无因失血过多而需要输血的患者;随访期间所有患者均取得良好的复位效果;并且6个月以上复查X线片均证实骨折愈合。因此,短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段压缩性骨折和轻中度爆裂性骨折创伤小、复位固定效果令人满意,适合临床广泛应用。

[1] 曲广华,伊力哈木·托合提,桂和,等.经胸腔入路治疗胸腰段椎体病变的临床疗效探讨[J].实用临床医药杂志, 2011,15(15):72.

[2] 张新,张展奎,刘恒.胸腰段爆裂骨折后路减压术椎管内出血原因分析与处理[J].海南医学院学报,2011,17(8): 1080.

[3] 曾至立,程黎明,钱列,等.单侧伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗轻中度不稳定性胸腰椎骨折[J].中华外科杂志,2012,50(3):234.

[4] 谢学义,李金生,吉赵勇,等.后路短节段固定结合椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012, 14(4):357.

[5] 邓红平,胡灏,林格生,等.胸腰椎骨折后路内固定两种显露方式疗效比较[J].临床骨科杂志,2011,14(1):15.

[6] 李楠,张贵林,田伟,等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(5):379.

[7] 孙武红,唐晶,戴勇,等.21例胸腰椎骨折手术治疗体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):123.

[8] 李长青,罗刚,周跃,等.微创三节段经皮椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折[J].第三军医大学学报, 2009,31(22):2284.

[9] 黎明华,谢文伟,姚汉刚,等.经伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2012,14 (5):456.

[10] 李熙雷,车武,董健,等.经伤椎单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(3):225.

[11] 姜平,覃大海,等.伤椎固定并经椎弓根植骨治疗胸腰段爆裂性骨折[J].中国医师杂志,2012,14(1):81.