椎基底动脉供血不足患者数字减影血管造影的研究

唐 川,王 勇,李志伟

(1.重庆医科大学附属永川医院神经内科,重庆,402160;2.重庆医科大学放射医学教研室,重庆,400016)

椎基底动脉供血不足(VBI)是中老年人的常见病及多发病,它作为一个疾病概念在1960年被提出,此后在临床上逐渐被广大医生所接受。随着科技的进步,经颅多普勒、CT血管成像、磁共振血管造影等为脑血管病的无创检查提供了新方法,但数字减影血管造影(DSA)仍是诊断脑血管病的“金标准”[1],广泛应用于临床。本研究对临床拟诊为VBI的患者进行了DSA检查,并分析总结其血管情况及并发症,旨在为指导临床治疗提供依据,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2011年1月—2012年4月重庆医科大学附属永川医院神经内科收治的临床拟诊为VBI的患者72例。入选标准:①临床主要表现为发作性眩晕,有时伴恶心呕吐、走路不稳等;②符合1995年全国脑血管病会议分类及诊断标准[2];③经头颅CT或MRI检查未发现病灶。排除标准:①经耳鼻喉科检查出耳源性眩晕,以及经头颅MRI、CT等检查为出血、肿瘤等脑器质性病变的患者;②有严重心、肺、肾、肝功能不全等其他脑血管造影禁忌者。72例患者中男39例,女33例,年龄34～84岁,中位年龄59岁,病程1 h～10年,中位病程2年;其中伴随高血压29例,高脂血症15例,糖尿病13例。

1.2 方法

常规消毒、铺巾后,采用改良的Seldinger动脉插管技术。在导丝引导下,分别用猪尾巴导管及椎动脉造影管依次作动脉弓及弓上各血管颈段及颅内段造影。行正侧位照相,动态及静态观察锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉及椎基底动脉系统血管造影情况,并记录并发症情况。

1.3 评估标准

①正常;②狭窄:狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜切除术法分为轻度狭窄(≤29%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(≥70%);③发育不良(管腔一致变细,≤正常侧1/3);④非自然扭曲;⑤闭塞。

2 结 果

2.1 血管情况

对参加研究的72例VBI患者全部行回顾性研究,中途无脱落。DSA检查发现血管异常33例(45.8%),其中前循环异常9例(12.5%),后循环异常17例(23.6%),前后循环均异常7例(9.7%);脑血管结构无明显异常39例(54.2%)。

2.2 单纯前循环血管病变分析

双侧颈总动脉扭曲1例;双侧颈内动脉轻-中度狭窄1例;颈内动脉:左侧中度狭窄2例,右侧轻度狭窄3例;左侧大脑前动脉轻度狭窄1例;右侧颈总动脉轻度狭窄1例。

前循环血管狭窄共9处,其中轻度狭窄6处,中度狭窄3处,重度狭窄0处。引起血管狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化。病变累及血管:颈内动脉6例(8.3%);颈总动脉2例(2.8%);大脑前动脉1例(1.4%)。

2.3 单纯后循环血管病变分析

左锁骨下动脉起始段重度狭窄2例,2例均出现左侧椎动脉反流。单纯左侧椎动脉病变5例:1例椎动脉缺如;1例椎动脉扭曲;2例椎动脉颅内段未汇入基底动脉;1例椎动脉闭塞。单纯右侧椎动脉病变4例:2例椎动脉扭曲、变细; 1例椎动脉开口重度狭窄;1例椎动脉起始段轻度狭窄。双侧椎动脉病变6例:1例合并基底动脉纤细;2例双侧椎动脉纤细,走形迂曲;2例左侧椎动脉起始段扭曲,伴右侧椎动脉纤细,其中1例椎动脉颅内段未汇入基底动脉;2例双侧椎动脉狭窄。

后循环血管狭窄共7处,其中轻度狭窄2处,中度狭窄1处,重度狭窄4处。引起血管狭窄最常见的原因也为动脉粥样硬化。病变累及血管:椎动脉15例(20.8%),其中1例合并基底动脉病变;锁骨下动脉2例(2.8%)。

2.4 前后循环血管均病变分析

单纯血管狭窄2例,狭窄并扭曲3例,狭窄并发育不良2例;病变累及血管数:2条血管2例(1例为右侧大脑中动脉、右侧椎动脉,1例为右侧颈内动脉、左侧椎动脉);4条血管4例(1例为左侧颈内动脉、左侧椎动脉、基底动脉、右侧大脑后动脉,1例为双侧颈内动脉、右侧大脑前动脉、右侧椎动脉,1例为右侧颈内动脉、左侧颈总动脉、双侧椎动脉;1例为双侧颈内动脉、双侧椎动脉);最多1例患者累及6条血管(左锁骨下动脉、右侧大脑中动脉、左侧颈内动脉、双侧椎动脉、基底动脉)。

2.5 并发症情况

所有行DSA检查的VBI患者均未出现致残、死亡等严重并发症,有1例发生穿刺处股动脉假性动脉瘤,经过局部压迫处理后未遗留后遗症。

3 讨 论

VBI临床表现以突然发生的眩晕为主,或以眩晕为首发症状,发作时间往往不超过几分钟,也可在24 h内发生几次,可持续数天,以后也可再发。关于VBI的病因有多种观点:①高血压、糖尿病等危险因素引起的椎基底动脉粥样硬化及小动脉分支的透明变性;②血流动力学改变;③椎基底动脉扭曲、移位;④颈椎病变时椎基底动脉上交感神经纤维受刺激致血管痉挛等。本组33例DSA检查异常患者的诊断结果显示,动脉粥样硬化所致的狭窄最为常见,和Costello[3]的观点一致,与过去认为VBI由椎间盘突出或颈椎骨质增生压迫椎动脉导致眩晕的观点不同[4]。本组患者脑血管病危险因素分析显示,高血压和高脂血最常见,其次为糖尿病。

本研究结果显示,血管结构异常率为45.8%,与既往研究结果81.8%[5]、88%[6]相差较大,与韩健等[7]56.5%的结果相近。分析其原因可能与操作者的熟练程度和经验有关,因为血管狭窄与否的判断较为主观,不同医生对于狭窄的认识不一致。

以往认为颈内动脉系统病变与前循环缺血症状有关,而VBI与椎基底动脉系统的病变密切相关。但本研究中单纯前循环异常9例(12.5%)。考虑原因可能为:①前循环盗血综合征:颈部动脉狭窄或阻塞时,椎动脉会代偿向前循环供血,从而引起本没有病变的后循环出现缺血症状;②内耳的血液供应主要来自内听动脉,颈内动脉发出的颈鼓支亦参与供血。由此可见,VBI不仅仅是后循环缺血的独特症状,也与前循环密切相关。针对此类患者,消除前循环血管病变,对于症状的缓解有显著意义。

椎动脉扭曲,甚至形成环襻突入钩椎关节内是一特殊的现象。引起血管扭曲的原因可能有先天性血管延长和继发血管改变,邹品飞等[8]研究发现弹力纤维的薄弱是引起血管延长和扭曲的主要原因;另外,创伤也可能是造成椎动脉扭曲的原因之一。椎动脉局部扭曲是由于在颈椎退行性变过程中椎间隙变窄、椎动脉相应延长所致。由于椎动脉扭曲,血流前进阻力增大,血流缓慢,造成了远端椎基底动脉的血流灌注能力下降,从而出现后循环缺血的症状。

本研究发现了2例左锁骨下动脉盗血患者,患者左侧锁骨下动脉起始段严重狭窄,左侧椎动脉血液反流,故修正诊断为左锁骨下动脉盗血综合征。Psillas等[9]使用经颅多普勒超声检查发现锁骨下动脉盗血综合征的发生率为1.3%。对于症状反复、影响日常生活或工作时,可考虑内膜切除术、血管内支架和成形术等治疗措施。在对其中1例患者行左侧锁骨下动脉狭窄处支架植入术后,患者临床症状明显改善。

本研究发现39例(54.2%)VBI患者在行DSA检查后未发现脑血管结构异常。考虑与以下因素有关:①病变的血管为DSA无法显示的小分支或终末分支;②引起VBI的原因为血管痉挛,而DSA检查时血管痉挛已缓解,为可逆性改变。

DSA能很好地显示病变血管、准确测量血管内径,还便于同时进行血管腔内支架置入术。以往认为DSA检查并发症多,但本研究无1例出现严重的并发症和后遗症。Stephen等[10]也发现,对于有症状的VBI患者,行血管造影和支架植入术后,没有发现严重的并发症。因此,我们认为DSA是评估VBI性眩晕血管病变的安全准确的检查手段。

综上所述,对于临床上以后循环缺血为主要临床表现的患者,DSA在解析临床症状、修正诊断、确定颅内外血管病变部位、了解侧支循环建立情况、预测病情发展、制订治疗方案等方面有着无可替代的重要作用,因此,我们建议对于有条件的患者,应作全脑DSA检查。

[1] 黄文诺,王立富,王书祥,等.3D-DSA在缺血性脑血管病造影与治疗中的应用[J].实用临床医药杂志,2011, 15(21):40.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):376.

[3] Costello F.Carotid artery dissection and vertebrobasilar in2 sufficiency[J].Int Ophthalmol Clin,2009,49(3):1.

[4] Mitchell J.Is mechanical deformation of the suboccipital ver2 tebral artery during cervical spine rotation responsible for ver2 tebrobasilar insufficiency?[J].Physiother Res Int,2008, 13(1):53.

[5] 莫英绪.老年眩晕患者22例数字减影血管造影结果分析[J].海南医学院学报,2009,15(12):1553.

[6] 关海涛,许志强.脑血管造影术对椎基底动脉供血不足患者的作用分析[J].广州医学,2007,38(3):21.

[7] 韩健,郭富强,王建红,等.椎-基底动脉供血不足患者数字减影血管造影的研究[J].临床神经病学杂志,2010, 23(4):319.

[8] 邹品飞,阮燕,杨如芬.超声对动脉扭曲的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2010,12(11):784.

[9] Psillas G,Kekes G,Constantinidis J,et al.Subclavian steal syndrome:neurotological manifestations[J].Acta Otorhino2 laryngol Ital,2007,27(1):33.

[10] J.Stephen Jenkins,Samir N.Patel,Christopher J.White, et al.Endovascular Stenting for Vertebral Artery Stenosis [J].JACC,2010,55(6):538.