糖尿病肾病验案2则

周宝宽

(沈阳皇姑协和中医门诊部，沈阳市皇姑区怒江街158号，110036)

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病严重的并发症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。本病与中医学“消渴”“水肿”相似，可归属于“消渴”“水肿”“虚劳“关格”等范畴［1－3］。笔者临床30年，就中医药治疗糖尿病肾病总结2则验案，供参考。

1 气阴两虚证

某，女，51岁。2010年5月12日初诊。主诉:水肿、乏力3个月。现病史:糖尿病19年，一直用胰岛素控制，空腹血糖在8.0～9.5mmol/L之间波动。3个月前出现水肿，去某医院检查，空腹血糖9.8mmol/L，尿蛋白(++)，肾功能正常，诊断为糖尿病肾病。前医调整了胰岛素用量，同时，口服六味地黄丸，病情有所缓解，但蛋白尿、水肿仍存在。现来我门诊求治。现症见:面色无华，咽干，形体消瘦，少气乏力，手足心热，下肢水肿;舌质红，少苔，脉细数;血压130/85mmHg，尿常规:蛋白(++)，红细胞2～5/HP，肾功正常，空腹血糖7.5mmol/L。中医诊断:消渴;水肿。西医诊断:糖尿病肾病。辨证:气阴两虚。治法:益气养阴。方药:参芪地黄汤加减。药用:黄芪20g，太子参10g，熟地黄20g，山茱萸 10g，山药 20g，牡丹皮 10g，地骨皮20g，黄精 15g，天冬 15g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，芡实20g，金樱子 15g，五味子 15g，茯苓 10g，猪苓 10g，车前子 30g，葛根 30g，土茯苓 20g，三七 10g，炙甘草 5g，水煎服。胰岛素同前使用。复诊:2010年5月26日，上方用14剂，水肿明显消退，乏力减轻。上方继续口服。胰岛素同前使用。三诊:2010年6月9日，上方又用14剂，水肿基本消退，乏力明显减轻，血压 120/80mmHg，尿常规:蛋白(+)，红细胞(－)，空腹血糖6.5mmol/L。上方去黄芪、太子参、熟地黄、车前子，加菟丝子15g，北沙参10g，继续口服。四诊:2010年6月30日，上方又用21剂，尿蛋白(±)，体力增，虚热退。上方继续口服21剂，巩固疗效。

按:禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度，感受外邪均可致阴虚燥热而发为消渴，消渴日久，耗气伤阴，肾气虚则开合不利，精微不固，精微外泄;肾气不足，三焦气化无力，泛溢肌肤而成水肿，阴虚内热则手足心热;气虚则乏力。治宜益气养阴。方中黄芪甘温，善入脾胃，为补中益气要药，又能利水消肿，治气虚水肿;太子参补气健脾，生津润肺，属补气药中的清补之品，适宜热病之后，气阴两亏，倦怠自汗，口干少津;熟地黄补血养阴，填精益髓;山茱萸补益肝肾，收敛固涩;山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，滋养脾、肺、肾阴;牡丹皮清热凉血，活血化瘀，善清透阴分伏热，为治无汗骨蒸之要药;黄精补气养阴，健脾，润肺，益肾，治疗阴虚肺燥、内热消渴;天冬养阴润燥，清肺生津，滋肾阴，降虚火，可治疗内热消渴;地骨皮凉血除蒸，消肺降火;五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心;茯苓、猪苓、车前子利水消肿;二至丸补益肝肾，滋阴止血，水陆二仙丹补肾涩精;葛根解肌退热，生津止渴;土茯苓解毒除湿;三七化瘀生新，止血不留瘀，化瘀不伤正;甘草调和诸药。全方有益气养阴，收敛固涩，利水消肿之功，可退水肿，消蛋白尿，缓解消渴。笔者认为:治疗糖尿病肾病，主要是保护肾脏，消除蛋白尿及血尿，降低血尿素氮与血肌酐，但降低血糖仍须放首位，是治本。上述方剂中既有降血糖的中药又有消除尿蛋白、血尿及利水消肿的中药，做到标本兼治。

2 脾肾阳虚证

某，男，67岁。2010年12月5日初诊。主诉:水肿、畏寒肢冷6个月。现病史:2型糖尿病29年，用降糖药控制血糖，未出现太严重的并发症。半年前出现水肿，到某医科大学就诊，诊为糖尿病肾病，使用了胰岛素和卡托普利，病情缓解，近2个月因劳累及感受外邪使病情加重，求中医诊治。现症见:颜面及下肢水肿，无腹水，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲纳呆，便溏，舌淡，胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细;血压140/90mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，尿常规:尿蛋白(+++)，红细胞0～3/HP，肾功正常。中医诊断:消渴;水肿。西医诊断:糖尿病肾病。辨证:脾肾阳虚。治法:温补脾肾。方药:真武汤、水陆二仙丹、二至丸三方化裁。药用:茯苓 10g，白芍 10g，白术 10g，生姜 10g，制附子 10g，芡实20g，金樱子 15g，淫羊藿 15g，菟丝子 15g，胡芦巴 5g，车前子30g，炙甘草5g，水煎服。降糖西药同前使用，卡托普利片，2次/d，每次12.5mg口服。复诊:2010年12月19日，上方用14剂，水肿明显消退，畏寒肢冷减轻，大便成形，血压125/80mmHg。上方继续口服。降糖西药继续使用，卡托普利片，2次/d，每次12.5mg口服。三诊:2011年1月9日，上方又用21剂，水肿完全消退，四肢温，二便通调，少气乏力，血压115/75mmHg，尿常规:尿蛋白(±)、红细胞(－)，空腹血糖6.6mmol/L，肾功能正常。上方去附子、生姜、胡芦巴，加黄芪20g，太子参 10g，女贞子 5g，墨旱莲 15g，天花粉15g，天冬10g，益母草10g，牛膝10g，继续口服。降血糖西药同前，卡托普利片，1次/d，每次12.5mg。四诊:2011年1月30日，上方又用21剂，少气乏力明显减轻，四肢温，二便通调，血压125/80mmHg，尿常规正常。守原方再服28剂，巩固疗效，停用卡托普利片，降血糖西药继续使用。

按:脾为后天之本，肾为先天之本，肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾阳;脾阳久虚，损及肾阳，导致脾肾阳虚。脾肾阳气不足，温煦失常，阴寒偏盛，阳气不足，不能化气行水，开阖不利，水液内停，泛溢肌肤，则为水肿。方中附子上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，与茯苓、白术同用，可治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体水肿;生姜温胃散寒行水;白芍敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便;车前子利尿通淋，渗湿止泻;水陆二仙丹补肾涩精;淫羊藿补肾壮阳;胡芦巴温肾助阳，散寒;菟丝子补肾益精。三诊又去附子、生姜、胡芦巴而加黄芪、太子参、天花粉、天冬、二至丸、益母草、牛膝，意为阳虚明显缓解，又有气阴两虚症状，故去辛热助阳之品，加补气滋阴生津之品，又因久病必瘀，又加入活血化瘀行水之品。

［1］蔡光先，赵玉庸.中西医结合内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2006:417－423.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:770－789.

［3］傅文录.当代名医肾病验案精华［M］.北京:中国中医药出版社，2005:323－333.