过敏性紫癜的中医病因病机与治疗

2012-04-13师小萌李领娥白艳秋胡素叶

世界中医药 2012年6期

师小萌李领娥边莉白艳秋胡素叶

(石家庄市中医院皮肤科，石家庄市中山西路233号，050051)

中医称过敏性紫癜为“葡萄疫”，是一种过敏性毛细血管和细小血管的血管炎，引起血液和血浆外渗至皮下、黏膜下和浆膜下而出现皮肤或黏膜损害。本病好发于下肢，临床上以皮肤或黏膜发生紫红色瘀点，伴关节疼痛、腹部症状及肾脏损害为特征。使皮肤、黏膜及某些器官出血，可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现［1－2］。导致过敏性紫癜发生的原因比较多，但真《外科正宗》有“葡萄疫”的描述:“葡萄疫，其患生于小儿，感于四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”。《医宗金鉴·外科心法要决·葡萄疫篇》云:此证多因婴儿感受疬疫之气，郁于皮肤，凝结而成。大小青紫斑点，色状如葡萄，发于遍身唯腿胫居多。《外科证宗·全书·发无定处证》:“葡萄疫，此证多生于小儿。盖四时不正之气，郁于肌肤而发，发成大小青紫色斑点，色如葡萄，头面遍身随处可发，身热口渴者，羚羊角化斑汤主之;不渴倦怠者，补中益气汤加生地主之，有邪毒传胃、牙根腐烂出血者，内用羚羊角化斑汤去苍术加升麻、葛根服之，外搽珍珠散。”

葡萄疫的病因病机包括风湿热毒邪气袭表、饮食所伤、肝肾阴虚及气不摄血。1)风湿热毒邪气袭表:由于禀赋不足，正气虚弱，故而感受四时不正之气。风为阳邪，善动不居，善行数变，常与湿、热相合，风湿之邪客于筋骨则关节痛，湿热阻碍脾胃则腹痛，风邪合热毒侵袭肌表，深入营血，燔灼营阴，或平素阴虚内热，血分郁热，复感毒邪，致血络损伤，血溢脉外，发为紫癜［3］。张丑丑等［4］总结裴正学教授经验，小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，外感时令之邪，六气皆易从阳火化，蕴郁于皮毛腠理。风热伤络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜;另一方面，小儿先天禀性不耐，免疫力低下，邪之所凑，其气必虚，故聚毒成斑。邪重者，风性主动，伤阴动风，可致皮肤瘙痒时作;若热伤肠络，血溢络外，碍滞气机，可致剧烈腹痛;夹湿客于关节，气血运行不畅，则见局部肿痛，屈伸不利。风湿热毒邪中尤以毒邪最为重要，赵相雨等［5］总结李秀亮教授经验，其认为本病病因当为“毒邪”，其病机应为毒邪伤络，邪毒内伏，耗气伤阴。小儿本为稚阴稚阳之体，腠理疏松，卫外失司，易为邪犯。正邪交争，外遏肌表，内阻营阴，毒热炽盛，迫血妄行，血溢脉外则为紫癜;毒邪阻碍脾胃，伤及肠络，则腹痛便血;毒邪灼伤肾经，血渗溺中而见尿血;毒扰肾精，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿;毒邪客于筋骨则关节痛，气血阻滞，不通则痛，故见关节肿痛。裴胜等［6］认为热毒炽盛为本病的主要病因，热毒炽盛，脉络受损，热迫血行，血溢肌肤则发斑。2)饮食所伤。饮食因素致紫癜病机为，饮食不节或食入禁忌，脾胃受损，不能运化水湿，湿热蕴阻，血随湿热外溢肌肤而成紫癜。《金贵要略》:“秽饭、腐肉、臭鱼食之伤人。”《证治要诀·发丹》明确指出:“有人一生不食獐鱼动风之物等，才食则丹腿发，以此见得系是脾主风，脾主一身之肌肉。”3)肝肾阴虚。肝主藏血而肾主藏精，精血相互资生，故肝肾同源。精血皆属阴，肾阴滋养肝阴，和肝阴生理上相互促进，病理上肾阴不足可累及肝阴，肾阴为人体阴液之根本，有抑制阴元火动之功。肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，虚热内扰。《景岳全书·虚损》云:“无论阴阳，凡病至极皆所必致，总由其阴之败耳。然真阴所居，惟肾为主……所以肾为五脏之本。故肾水亏则肝失所养而血燥生……肾水亏则孤阳无主而虚火炽”。4)气不摄血:王文英［7］认为本病病机有虚实之分，实者多为血热血瘀，虚者多为脾肾气虚，发病之初多由外感毒邪化热，热盛动血，迫血妄行所致;热毒盛极，又易耗血，血溢脉外，离经之血成瘀;久病脾肾气虚，脾气虚弱，失去统摄，导致皮肤紫斑、尿血、便血等出血症候。王承琳［8］认为本病主要是气血虚弱，风热外袭，营卫失调，热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外而发病。

根据血分热毒迫血外溢的病因病机，本病中医治疗总的法则是清热解毒、凉血止血、化瘀消斑，使热清血宁，瘀血得化，血行常道，则病得愈。也是体现治病求于本的法则。医风先医血，血行风自灭，总以祛瘀为要。辨证治疗上还要注意辨紫斑的数量及颜色。紫斑面积小、数量少者出血较少，一般病情较轻;面积大而数量多者，出血较多，一般病情较重。斑色红者，病情较轻，斑色紫黑者，病情较重。

目前临床上西医治疗本病多采用抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制等对症综合治疗，虽能达到治疗目的，但减量、停药后复发率高，不良反应较多，因此中医治疗本病有潜在的优势。

1 葡萄疫的辨证分型

葡萄疫分为5个证型，风热伤络，血热妄行，湿热痹阻，气不摄血、肝肾阴虚［9］。

1.1 风热伤络治则为疏风清热，凉血活血，方用:消风散合凉血五根汤加减。皮肤紫癜，皮疹多形易变，关节肿痛，发无定处，并伴有皮肤瘙痒，符合“风者，善行而数变”及“无风不作痒”的风性特点，故方选消风散，《证治汇补》云“热则伤血，血热不散，……出于肌肤而为斑”，若热毒不解，内传入胃，胃热炽盛，迫血妄行，则吐血、便血;热结膀胱，灼伤脉络，则尿血。因此治宜凉血，皮疹又好发下肢，故合用凉血五根汤。药用荆芥、防风、当归、生地黄、牛蒡子、知母、石膏、金银花、连翘、紫草、板蓝根、白茅根、茜草。

1.2 血热妄行治则为清热凉血，化瘀消斑，方用犀角地黄汤加减。血热妄行，血不循经，溢于肌肤。《景岳全书·血证门》云:“动者多由于火，火盛则逼血妄行。《诸病源候论·斑毒候》云:“斑毒之病是热气入胃，胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起。周匝遍体。此病或是伤寒，或时气，或温病。皆由热，不时歇，故热入胃，变成毒，乃发斑也。即所胃发斑与阳明。”药用水牛角、生地黄、玄参、知母、石膏、赤芍、牡丹皮、黄芩、连翘、栀子、藕节炭、当归、甘草。

1.3 湿热痹阻治则为清利湿热，活血化瘀，方用三仁汤合芍药甘草汤加减。若过食肥甘厚味，辛辣灸博之物，湿热蕴于脾胃，运化失司，血随湿热外溢而外发于肌肤。正如《诸病源候论》所说:“斑毒之病，是热气入胃。”若湿热内蕴，耗伤胃阴，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，迫血妄行，也可致紫癜，如《丹溪心法·斑疹》云:“内伤发斑者，胃气极虚，一身火游行于外所致。”若过食生冷，损伤脾阳，脾气虚弱，气不摄血，血溢肌肤而发斑。某些人禀性不耐，系过敏体质，如误食某些食物可致病。故方选三仁汤，清利湿热，宣畅湿浊，合芍药甘草汤以调和肝脾，缓急止痛。药用杏仁、滑石、通草、白蔻仁、淡竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏、芍药、甘草。

1.4 肝肾阴虚治则为滋阴清热，凉血化斑，方用知柏地黄汤加减。若热邪耗伤肝肾之阴血，则虚火内生，损伤脉络，迫血妄行血溢肌肤而发为紫斑，下溢膀胱而为尿血，故以知柏地黄汤滋肾阴、降相火、凉血消斑。药用加减。药用知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、茜草、侧柏叶、生地黄、甘草。

1.5 气不摄血治则为健脾益气，活血化瘀，方用归脾汤加减。久病不愈，劳倦过度，损伤脾肾之阳气，阳气亏虚，推动无力，统摄无权，血行异道，溢于脉外，留于肌肤腠理之间而出现紫点、紫斑，若脾气亏虚，中气下陷，还可发生便血、尿血、蛋白尿等症，故方选归脾汤以益气补血、健脾养心。药用党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。