循证医学对促进现代中医学发展的重要性分析

2012-04-13廖淑蓉仁旺次仁赵学萍

世界中医药 2012年6期

廖淑蓉仁旺次仁赵学萍冯岭

(1北京市杰友康医学检验中心，北京市朝阳区小关东里10号，100029;2中国藏学研究中心北京藏医院)

1 循证医学的起源、发展及在我国的应用

循证医学(Evidence Based of Medicine，EBM)的观念起源于20世纪80年代，英国流行病学家Arhie Cochrane1979年在其专著《疗效与效益·医疗保健中的随机对照试验》中首次讨论了医疗保健如何才能做到既有疗效，又有效益的问题，提出各临床专业应对所有的随机对照试验结果进行整理而作出评价，并不断收集新的结果以更新这些评价，从而为临床治疗实践提供可靠依据［1］。循证医学的内涵实质，是将以往根据个人经验作出医疗决策和选择患者治疗方法的经验医学，提升为依据科学研究结果进行医疗决策的科学。

循证医学的概念，1992年首先由加拿大著名临床流行病学家Gordo.Guyatt和David.Sackett提出，并在随后出版的首部循证医学专著中对其作了定义［2］:EBM是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据来确定对患者的治疗措施。循证医学概念的提出为医疗科研活动提供了新的思维方式和新的解决方法。其主要方法是对疾病诊疗的随机对照实验结果进行严格的系统评价或荟萃分析，为临床研究和医疗决策提供可靠而又准确的科学证据。循证医学的目的就是解决临床医疗实践中的难题，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和患者的选择进行临床决策，以提高医疗质量，有效利用卫生资源，造福于患者。

我国循证医学的引入和运用始于1997年。当年7月，国家卫生部批准在华西医科大学成立中国循证医学中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作，吸引了越来越多的学者参与研究，各种类型的学术活动和培训班逐年增多，大大推动了我国临床医学和防治工作的发展，循证医学思想不断深入人心，有关循证医学的论文开始在中文医学期刊不断出现。

循证医学内容十分丰富，涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。循证医学作为“以证据为基础的医学”，尽管才兴起10余年，但它的实际应用，大大提高了医学界对疾病的认知水平和临床疗效，减少了治疗及用药的盲目性。

近年来，传承几千年的中医学在诊疗手段和方法中，也开始尝试和引入循证医学这一新的理念，使古老而闻名于世的中医学在临床治疗中焕发出了新的活力和生命力，特别是中医学走向世界、在大力推进中医药现代化进程中，循证医学在进一步清晰中医学诊疗依据和规范化等方面发挥着越来越重要的作用。我国中医药管理层曾明确表示“循证医学是促进中医药现代化的最便捷途径”［3］。

2 传统中医学的诊治方法及依据

中医学是在长达数千年的医疗实践的基础上，结合我国古代朴素的医学、哲学思想而逐渐形成的一种医学体系。中医学最基本的特点是:辨证论治和整体观念。从患者的整体出发，通过多部位、多环节的整体调节，注重患者最终的整体疗效。中医学重视患者治疗后的满意度和生活质量的改善，这也长期作为最具体、最直接的疗效评价方法。

新中国成立以来，中医学的临床、教学、科研事业得到了政府的重视和支持。一方面中医传统学术得到不断深化，对于古籍名著系统整理，进行了大量、深入细致的诠注和评述探讨，历代名方、秘方被整理挖掘，老中医的临床实践经验得以继承;另一方面，通过中西医结合，使中医对疾病的认识、疗效的判断更加确切。虽然中医药学研究已取得了较大的成绩，但与现代医学在诸多领域的重大突破相比，还存在着一定的差距，发展的速度还相对较慢。传统的中医学理论，讲究望、闻、问、切的诊病机理，内涵许多经验性的判断和个人分析、判断依据，相对于现代医学要求的更精准、定量定性分析与判断，中医的辨证论治还有许多不足之处，因此现代中医的疗效往往受到质疑。究其原由主要就是因为缺乏检验疗效的评价标准，其辨证论治获取临床信息的方法是宏观的，以四诊获取的临床信息资料由于患者的自我感觉和表达能力以及医生的经验不同，因而缺乏客观化，直接影响了辨证的规范化。

传统的中医学也可称经验医学，主要根据医生的个人经验、专家经验或经典的单方、验方来对患者进行治疗，这样的临床实践的直接后果就是难以推广、难以固化，难以量化，一个有经验的上级医生带出来的晚辈因为其各自的悟性、智慧禀赋的差异而难以完全师承其前辈工作经验的精髓，最终容易导致优秀的传统中医学传承与创新的不足。

中医学讲究辨证施治、整体调治，注重个体，治疗变异大，从其方法上分析，多以经验和观察性研究为主，结局判断以患者的主观感受为主。中医学重视个人临床实践，大多数的研究以个人经验总结为主，因此，报告的典型病例和经验总结其疗效的可重复性差，加之其理论体系是在中国特定历史、哲学影响下形成和发展起来的，其理论、诊断、治疗和语言自成一体，不易与西方现代医学交流与沟通，在中医向世界各国传播的过程中往往受到阻碍;从证据来源分析，传统医学的决策证据来自于临床经验、一定样本量的临床研究、教科书、专家意见等非系统地观察和收集一些相关资料和信息;从评价证据分析，传统医学对临床决策很大程度上取决于单个医生的经验或个人意识;从治疗依据分析:传统医学的临床治疗更多的依据由来已久的治则、单方、个人的临床经验等;从疗效判断分析:传统医学的疗效判断依据主要是一些中间指标，如患者的主观感受、部分实验室指标的改变结果。

而循证医学恰恰能有效地补充和校正传统中医学在诊疗判断中的某些不足，因为循证医学要求采用的证据是最新的、最佳的、科学的证据，这项医学科学研究中最新的成果［4］将对中医学的现代化发展起到积极的推进作用。

3 循证医学的应用在中医学传承与发展中的作用

循证医学是指在临床医疗实践中，对患者的医疗决策(即对患者的处理、治疗方案及医疗原则的制定等)应建立在最新的科学证据的基础之上，意味着临床医生的专业技能与临床经验应与现代系统研究所获得的最佳成果(证据)相结合，并用于诊疗实践。国际临床流行病学及EMB创始人David Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”［6］。

循证医学的核心思想是，在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据结果为证据制定患者的诊治决策，即临床医生的专业技能、临床经验与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践。这一核心思想表明了医生－证据－患者三者之间互动的彼此不可替代的辩证关系以及医生在这个关系中的主导地位，明确地传达了证据绝不可能取代临床经验和专业技能的信息，而专业技能是获取可信的临床资料、评价外在证据是否适用于一个具体患者的前提。在中医学的应用中，临床经验和专业技能是正确实践循证医学的基础。因此，作为一位优秀的中医学临床医生，应该具备丰富的临床经验和良好的专业训练，又能依据现有的最好科学依据来指导实践，两者缺一不可。

作为中医学临床医生，为了不断提高专业技术水平，保持知识的不断充实与更新，需要不断探索临床医疗实践中的许多新的领域和开展临床科研工作，需要不断获取和更新自己的医学知识。循证医学的产生和发展，为解决上述难题提供了途经和手段，临床医生可以从数据库获取最新、最可靠的信息，这也是当今信息产业在临床医学领域渗透、发展的具体体现，这些新科技的发展与运用，为临床医疗实践引入循证医学提供了积极的技术支撑和现实可能。

我们既要恪守中华医学扶正治本、天人合一、整体观念的医学精髓，也要在保证中医渊源流长的传承中注入新的更科学的分析方法，寻求更精准的辨证依据，为不断推进现代中医学的规范化、科学化、国际化发展，不断加快中医学跨出国门、服务于世界人民而作出我们的积极努力。