命门探究

王 波 戴小华 孙孟林

(1利辛县中医院心血管内科，安徽亳州，236700;2安徽中医学院第一附属医院心内科;3太和县中医院心血管内科)

自古便有命门之争，从先秦到明清时期，大概可分为六种观点:1)眼目命门说;2)肾命门说;3)生殖器命门说;4)腧穴命门说;5)心包命门说;6)冲脉脑髓命门说［1］。近现代也有多种说法，分前列腺论、生殖腺论、脑论、窦房结论、肾上腺论、调控系统论、内分泌系统论、命门与肾一体论、先天本能活力假说、人体内天地阴阳两极假说等［2－10］。从古代到现代，从有形到无形，众说纷纭，莫衷一是。笔者查阅了多方面的资料，认为命门最可能就是人体的肾上腺，下文将对此观点作一剖析和探讨。

1 有形和无形的争论和思考

有形与无形一直以来都是命门学说争论的焦点。大多数医家认为命门是无形的，无形学说认为命门为先天无极之太极，为生生不息之机，内寓无形之水火而化生后天有形之脏腑经络、五官九窍，同时生命活动亦是在命门的肾间动气及命门水火的作用下而化生的，其特点是无形可见的，亦无位置可言，无形之物何以言位［11］。而有形学说则认为命门的功能需寄予特定的形体才能发挥作用，由有形之体内寓无形之命门水火，从而发挥化生后天有形之脏腑经络、五官九窍及激发和支持生命活动的作用，因此命门是特定的脏器，其是有形可见的，因此在体内有一定的位置，是可以定位的，比如以冲脉为命门，以下窍产门、精关为命门者。

不管有形与无形之争，首先我们看一下其含义的诠释，在中医学术用语中，“命”字不但有产生生命、维持生命之义，而且还具有生命之天性，也就是自然性的内涵，而“门”字多取其引申义，有人体内在的本源、根本及枢机之意，“命门，有生命之门的含义”，既为生命之门也就意味着有形之体。另外，命门起源于先秦时期，史书最早记载命门的是《黄帝内经》和《难经》，在先秦战乱时期，多数理论多经过长期的观察和实践，并建立在一定的解剖基础之上的，命门学说同样如此。《内经》云“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也”，就认为眼睛是人精神活动的外在体现，可以体现命门的活动，可相当于人的命门，先不咎其理论的正确与否，该观点认为命门是人体某一特定的脏器;对命门学说贡献较大的是《难经》，是在大量解剖基础上建立的，其认为“左者为肾，右者为命门”，也是认为命门是有形的，无形论是后来在它们基础上建立的，因此就其产生而言，应该指人体某一特定的脏器。再者，五脏、六腑、奇恒之腑和命门都是产生在先秦时期，而前三者均为有形，命门却是无形，这根本也说不通，另外人体的精微物质如气血津液精都是寄于特定脏腑中的，如果命门是无形的，其又寄于何处?基于以上观点我们认为命门不仅是有形的，而且是体内某一特定的脏器。

2 命门体内定位的探究和思考

既然命门是人体内某一特定的脏器，那么它究竟是什么脏器呢?关于命门的定位，从先秦到现代，有很多种说法，究竟哪种最合理呢，我们又进行了进一步的探究。《内经》曰:“七节之旁，有小心。此处两肾所寄，左边一肾，属阴水，右边一肾，属阳水，中间是命门所居之宫，即太极图中之白圈也。”其指出在两肾之间，七节之旁，有像小心样的脏器，其正是命门的部位，而且指出命门有两个，其左边一命门在左肾旁如太极图中阴中之阳，而右边一命门在右肾旁如太极图中阳中之阴，因此命门不能等同于肾［12］，其对命门的定位是建立在古代大量解剖之上的，也是对命门最早的认识，是有可溯源性的，后来大多数学术很少建立在解剖之上，纯属凭空猜测，没有实质的根据。因此我们可以推测命门可能有两个，不仅部位与肾相近，居于肾内侧，形态较小，似小心脏，而且功能也与肾密切相关。我们知道肾上腺有两个，居于肾脏内上侧，形态较小，5cm×3cm×1cm，形似小心脏，而且功能与肾密切相关，并且人体内其他脏器都无法满足这一条件，因此我们推测肾上腺可能就是所说的命门。《难经·三十六难》也指出:“肾两者，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也;男子以藏精，女子以系胞。”《三十九难》指出:“其气与肾通。”《难经》同样是古代经典著作，也以大量的解剖为基础的，其认为肾有两种类型，其中位于左边的为肾，位于右边的为命门，并且指出命门与肾不仅解剖位置相近，而且生理功能密切相关。因此我们也可推测命门有两个，与肾的部位相近，功能相关，而肾上腺位于肾脏内上侧，有两个，与肾的部位相近，符合“左肾右命门”的解剖特点，并且功能相关，因此我们认为肾上腺就是命门。

赵献可也在《医贯》中对也对命门作了定位:“命门在人身之中，对脐附脊骨，自上数下，则为十四椎，自下数上，则为七椎。”确认命门在脊骨十四椎下两肾中间的，最初见于《铜人》，它说:“命门一穴，一名属累，在十四椎(见《类经》。按十四椎应除去颈椎，合并胸椎、腰椎计算)节下间督脉气所发。”现在研究发现肾上腺右侧位于11～12胸椎旁，左侧位于10～11胸椎旁，长约5cm，宽约3cm，厚约1cm，其位置近于从第一胸椎向下数至第十四椎与第五腰椎起向上数至第七椎之间，即第二腰椎与十一胸椎之间，其形态似于小心脏，与“七节之傍，中有小心”颇为相近。因此我们认为只有肾上腺才可能是命门。

基于以上理论，体内脏器只有肾上腺符合上述所有的要求，游尔斌也认为命门在解剖上与肾上腺大体相近［13］，因此我们认为肾上腺最可能就是命门。

3 命门功能的探究和思考

既然只有肾上腺符合命门的定位，那么其生理是否也能概括其功能呢?这仍需进一步探究。最早对命门的功能有深刻认识的是《难经》，其云“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也;男子以藏精，女子以系胞”。及至明代对命门的功能的认识趋于完善成熟，如李时珍、虞抟、李梃等，而其中以孙一奎、赵献可、张景岳三家的理论成就最高。孙一奎的理论为“命门动气”说，其认为命门“非水非火”，而又因其具“生生不息之机”，故又有阳动的性质，同时命门动气也为人之生生不息之根;与孙一奎不同，赵献可明确指出命门的属性为火，总结了“君主命门”说，他认为命门位处两肾中间，彻底与肾脏脱离，而成为主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五脏六腑之上，为“主宰先天之体”，有“流行后天之用”;张景岳的命门学说是三家中最为晚出的一个，他在总结前人成就的基础之上，对命门学说进行了系统深入的论述及阐发，提出“水火命门”学说，其强调真阴与真阳的重要性，他认为命门的元精与元气是化生脏腑精气的根本［14］。因此命门具有主司精神活动，主司脏腑气化，主司男女生殖功能，维持人体生命活动的原动力，统摄与调控后天脏腑和为水火之宅，调节人体阴阳平衡功能的作用。

再让我们看一下肾上腺是否具备上述功能活动呢?肾上腺主要有皮质和髓质构成。肾上腺皮质由外向内又分为球状带、束状带和网状带等3个带。其中，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要代表为醛固酮，主要起着调节钠、钾代谢，调节细胞外液容量以及调节酸碱平衡的作用;束状带细胞则主要分泌糖皮质激素，代表为可的松和氢化可的松，其主要起着调节糖、蛋白质、脂肪代谢和对水与电解质代谢的微弱调节及对血细胞、血管系统、肺、胃肠道、肌力、骨代谢、中枢神经系统起应激反应的作用;网状带细胞主要分泌主要分泌性激素，代表为孕激素、雄激素和雌激素，主要维持男女生殖和第二性征。肾上腺髓质主要分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，属于应急性的，主要功能是对心血管系统和内脏平滑肌的作用，如能使心跳加快、心肌收缩力加强、小动脉收缩，维持血压和调节内脏平滑肌活动。据目前研究，肾上腺可通过分泌糖皮质激素和盐皮质激素，直接参与和调节新陈代谢、生长发育和各系统脏器功能活动，分泌性激素在维持男女生殖和第二性征起着至关重要的作用;肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类物质为交感神经的递质，在维持人的精神活动中起着重要作用，另外其也是人体生命活动的基本物质，在维持人体生命体征中起着重要作用，并可激发和调节各脏腑功能的活动。因此肾上腺具有主司精神活动，主司脏腑气化，主司男女生殖功能，维持人体生命活动的原动力，统摄与调控后天脏腑的作用。另外，肾上腺既可通过盐皮质激素调节水液代谢，也可通过糖皮质激素和肾上腺髓质激素参与应急反应和调节生命体征，因此具有水火双重属性，内蕴真阴、真阳，是人体脏腑气血组成的物质基础和功能单位［15］，因此肾上腺可称作水火之宅，并且通过其多重调节作用维持人体内水火的平衡，使阴阳皆不亢进，因此也就具有了调节人体阴阳平衡的作用。因此我们认为肾上腺基本上具有命门所有的功能特点。

肾上腺不仅具有命门的生理功能，而且在病理上也与命门相关。有人发现命门火衰往往表现为肾上腺功能减退的特点:为多脏腑功能低下;畏寒怯冷、肢冷、神疲、面苍白、舌淡白、脉迟缓弱无根、较常人多着衣被;体温低，血压低，心率缓慢，代谢低下;只用辛热温阳之品疗效不显著［16］。周东浩认为肾阴虚－命门火亢时广泛的致病因子作用于人体时，或过度的生理活动均能引起人体的应激反应，其最突出的是肾上腺皮质功能偏盛［17］，因此肾上腺与命门有着深层的内在联系。研究发现在命门火衰患者，其24h 17羟肾上腺皮质类同醇含量全部在3.6mg以下，平均为2.2mg，比正常人(平均为7.8mg)为低，表明命门火衰患者存在肾上腺髓质功能低下。北京中医医院在对慢性肾炎的临床实践中体会到，接受肾上腺皮质激素治疗的患者所引起的一系列的临床表现及其作用，“认为它可能属于纯阳之品，竣补命门”“大量外源性激素长期服用，能暂时增强命门作用”(北京中医医院1965年3月编印《中医学术论文选集》)。有人发现慢性肾上腺皮质功能减退症与虚劳之气血、阴阳两虚和肾阳虚相同［18］，因此肾上腺皮质激素可能是命门理论的物质基础［13］，而肾上腺皮质激素和髓质激素都是由肾上腺分泌的，因此“肾上腺命门论”是有一定理论依据的。

4 小结

鉴于以上探讨，我们发现命门不仅是有形的，为体内的某一特定脏器，而且其不论在解剖定位、生理功能、病理特点上都与肾上腺有着惊人的相似，因此我们推测古人所说的命门即是当今所说的肾上腺。另外，目前有人认为命门与内分泌系统及下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴有密切关系［19－20］，因此命门的功能可能有除肾上腺分泌相关激素其作用外，还可能涉及到生长激素、甲状腺激素等体内重要激素以及神经体液调节系统的参与，但这些因素并不能排除肾上腺为命门的论断，古代学说大多建立在对自然现象的观察总结和临床实践之上，并通过联想、演绎、推论最后总结起来的，比如说我们中医上的五脏系统，其功能也并非完全等同于其目前研究所对应的脏器的生理功能，因此命门可能是建立在以肾上腺为解剖实体，其功能为包含着肾上腺功能、内分泌系统及神经体液调节系统的肾上腺系统。至于目前对命门为前列腺论、生殖腺论、脑论、窦房结论的理论很难涵盖命门的所有实质内涵，只是片面之言，很难让人信服。这是我们对命门的看法，可能我们的看法还欠更强的说服力，随着实践的验证，相信在不远的将来，这个亘古争论的话题将会有一个比较完美的结论。

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