溴敌隆中毒3例诊疗临床分析

洪丽萍，杜 莉

溴敌隆属4-羟基双香豆素类抗凝血类杀鼠剂，主要经消化道吸收，在肝脏内转化。溴敌隆结构中含4-羟基香豆素，因4-羟基香豆素结构与维生素K1相似，拮抗肝脏对维生素K1的利用。4-羟基香豆素抑制凝血因子谷氨酸的r羧基化，阻碍凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X的生物合成及其活性，使得凝血活性明显减弱甚至丧失，导致凝血障碍，其分解产物亚苄基丙酮还可进一步损害毛细血管壁，使其通透性和脆性增强，人口服中毒后，可因广泛出血死亡。溴敌隆中毒后抗凝作用一直到维生素K1现存储备耗尽，临床症状才延迟发生。中毒后潜伏期长，中毒症状至少要12～24 h以后出现，所以及时诊断极为重要。2010～2012年我科收治3例因口服溴敌隆而导致急性中毒的患者，现将其诊治情况报告如下。

1 病例报告

例1，男，54岁。入院5 h前因心情不佳口服溴敌隆原液11瓶(每瓶5 g)，0.5 h后给予洗胃约30 000 mL，入院时患者无任何自觉症状，查体未见明显阳性体征。入院后实验室检查：血常规：白细胞计数12.30×109/L、中性粒细胞比例94.0%、淋巴细胞比例5.8%，凝血功能正常，心电图、胸片无明显异常。诊断为急性溴敌隆中毒，入科后行血液透析+灌流1次、抗炎、补液、利尿，给予维生素K150 mg+液体1次/d静滴。次日化验血常规白细胞、中性粒细胞比例较前增高，凝血指标凝血酶原时间15.7 s。服用灭鼠药第6天查体可见患者颜面部毛细血管充血，全身无明显皮疹、出血点，复查：凝血酶原时间>100 s，立即申请血浆400 mL、人凝血酶原复合物200 IU静滴，给予液体+维生素K150 mg静滴。服用灭鼠药第7天查体可见颜面部毛细血管充血，全身无明显皮疹、出血点，化验血常规、凝血指标较前明显好转，再次给予人凝血酶原复合物、维生素K150 mg+液体静滴，同时给予克林霉素氯化钠注射液0.6 g静滴，液体+注射用氨曲南2 g静滴抗感染，给予氯化钠注射液500 mL+维生素B6注射液0.2 g+维生素C注射液3 g+10%氯化钾注射液10 mL静滴维持水、电解质平衡。给予维生素K150 mg+液体静滴维持治疗至入院后第10天，复查血常规、凝血指标大致正常，患者因经济情况坚决要求出院，建议出院后当地继续给予液体+维生素K120 mg静滴1周。1周后电话随访患者在当地查各项凝血指标正常。

例2，女性患儿，3岁10个月。入院3 h前误食放过灭鼠药(溴敌隆)的馒头，家人发现后急送我院急诊科，30 min后给予洗胃(1 000 mL)急查胸片提示无明显异常，心电图提示窦性心动过速、非特异性ST段与T波异常，以“灭鼠药中毒”收入我科。入科后查血常规、肝功能、肾功能无明显异常。葡萄糖6.40 mmol/L、乳酸脱氢酶203.00 U/L、胱抑素C 0.25 mg/L，凝血5项正常。立即给予维生素K1注射液10 mg+液体静滴解毒、保护胃黏膜、补液、利尿等综合治疗后，次日复查血常规、肝肾功能正常，生化正常，凝血酶原时间为14.70 s。患者住院7 d，查体未见明显异常，后复查血常规、肝肾功能正常，生化正常，凝血5项正常，要求出院，考虑灭鼠药物溴敌隆的毒性作用时间长，嘱患儿出院后应注意休息、避免皮肤破损，院外密切观察病情变化，若有颜面部毛细血管异常，皮肤有皮疹、出血点，及时医院就诊。3 d后、8 d后、15 d后门诊复查血常规、肝肾功能、生化、凝血5项均正常，1月后电话随访患者无明显异常。

例3，男性，21岁。于入院6 d前因情绪不佳口服5%溴敌隆10 g后出现恶心，随后出现牙龈出血、痰中带血，入院1 d前出现腰、下腹疼痛，12 h前出现鼻出血，肉眼血尿，以“药物中毒(溴敌隆)”收入我科。入科后查血常规无异常，尿常规：潜血(+++)，白细胞(+)；肝功、肾功、血糖、血生化、胆碱酯酶、(心)肌酶谱无明显异常；凝血5项：PT68.4 s，APTT48.9 s、INR6.34；胸片无明显异常；心电图：ST抬高(早期复极)；超声：肝胆胰脾、双肾无明显异常。给予抗感染、保护胃黏膜、补充凝血因子及氨甲环酸注射液100 mL静滴、蛇毒血凝酶1 U肌注、维生素K120 mg+液体静滴、10%葡萄糖注射液500 mL+维生素B60.2 g+维生素C1.0 g+胰岛素注射液6单位+10%氯化钾注射液10 mL静滴。住院3 d后复查凝血时间基本正常出院。出院1周后再次出现腰痛，出现血尿，查尿常规：隐血(+++)、白细胞(++)，凝血指标：PT74.9 s、PTA4.2%、APTT55.5 s、INR6.85。再次给予葡萄糖注射液250 mL+维生素K1注射液10 mg,1次/d静滴，同时间断给予补充血浆及凝血酶原复合物，3 d后无肉眼血尿、腰痛等症状，复查凝血指标基本正常，患者要求出院，出院3 d后门诊复查凝血指标再次出现异常，门诊给予维生素K1注射液10 mg+液体,1次/d,连续3 d，出院10 d后复查凝血指标正常。电话随访患者未再次出现腰痛等症状，当地医院复查凝血指标未再出现异常。

2 讨论

结合中毒病例，我们认为凝血酶原时间延长有早期诊断意义，比凝血时间延长出现早，轻、中度中毒可不出现凝血时间延长。对于明确口服溴敌隆的患者，尽管早期未出现明显出血，但仍需密切观察病情变化，密切监测凝血指标，解毒药物给予时间应足够长，并应定期随访。

明确溴敌隆口服中毒者需尽快催吐、洗胃、导泻，使用特效解毒剂维生素K1。有国外报道，中毒后，每日给维生素K1200 mg维持5个月，未见副作用[1]。出血症状好转后逐渐减量，一般连用10～14 d，出血现象消失，凝血酶原时间与活动度正常后停药。肾上腺皮质激素可以减少毛细血管通透性，保护血小板和凝血因子，促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情应用，并同时给予大剂量维生素C。对出血严重者，可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。在临床对溴敌隆中毒病人给予血浆置换联合维生素K1治疗后，病人病程明显缩短，复发率降低非常明显[2]，有条件可行血液净化治疗。

参考文献：

[1] 虞孝里,李思惠,王招兄,等.职业性亚急性抗凝血杀鼠剂中毒4例临床分析[J].中国工业医学杂志,2000,13：33-34.

[2] 刘芳，袁凯锋，韩丽英，等.血浆置换联合维生素K1治疗急性溴敌隆中毒效果[J].家庭护士,2008,6(26):2380-2381.