白内障非超乳小切口与超声乳化术临床疗效比较

刘爱玲

随着人口的增长和老龄化，我国每年新增加的白内障盲人约40万人，白内障是我国致盲的首要原因，手术治疗是目前唯一有效治疗方法[1]。超声乳化白内障摘除术以其切口小、愈合快、术后散光小、视力恢复快等诸多优点成为目前治疗白内障的主流术式，但由于超声乳化术仪器相对较昂贵，对术者操作水平要求高，在基层医院使用受到一定限制。因此，探讨一种手术费用较低、设备相对简单、成功率高的白内障手术对于现阶段我国基层医院的治盲工作具有重要的意义。 本文重点比较非超乳小切口白内障摘除术和超声乳化白内障摘除术的临床治疗效果、术中术后并发症，进而探寻一种更适合在我国广泛开展的白内障手术方式。

1 材料和方法

1.1临床资料分析2010年1月～ 2010年11月间在我院实施手术治疗的老年性白内障患者，年龄56～84岁，平均62.7岁，核硬度Ⅱ～Ⅳ级，无其他眼部及全身异常。行非超乳小切口摘除术84例93眼(非超乳组，平均年龄60.9岁)和超声乳化白内障摘除术73例81眼(超乳组，平均年龄63.5 岁)。两组患者的性别、年龄、症状等情况相似，无显著性差异。

1.2手术方法

1.2.1 非超乳小切口组 术前按白内障手术常规进行准备，术前1 h复方托吡卡胺滴眼液散瞳。爱尔凯因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合球周麻醉。开睑器开睑，做右上方以穹隆为基底结膜瓣，巩膜表面烧灼止血，在右上方距角膜缘后 1.5 mm 巩膜面做1/2 巩膜厚、长约 5.5 mm 的反眉形切口，隧道刀向前分离板层巩膜形成巩膜隧道直至透明角膜区内1～1.5 mm，以3.2 mm三角刀穿刺进入前房，注入粘弹剂(透明质酸钠)，连续环形撕囊，水分离及水分层，转核，使核脱出囊袋进入前房。晶体核下方注入粘弹剂，扩大角膜内口6～7 mm，晶体圈匙伸至晶体核下方托住晶体核，轻压切口后唇娩出晶体核，用双腔注吸针冲洗残留皮质及晶体附核，粘弹剂充填晶体囊袋，植入5.5 mmPMMA 硬质人工晶体，吸出粘弹剂，观察切口有无漏水。有漏水者切口间断缝合 1～2 针，否则不需缝合，球结膜瓣自然复位，结膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg，单眼包盖，术毕。

1.2.2 超乳组 术前准备同小切口组，表面麻醉，在右上方做以穹隆部为基底的结膜瓣，巩膜表面水下电凝止血，用 3.2 mm 宽隧道刀作巩膜隧道切口，长3.2 mm，宽约1.25～1.75 mm。在3点处行透明角膜缘内辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环行撕囊，水分离及水分层后采用晶状体拦截劈核法乳化晶状体核，残留皮质用灌吸系统自动吸出，前房及囊袋内再次注入粘弹剂，囊袋内植入折叠式人工晶状体，抽吸粘弹剂，角巩膜切口自行关闭者不需缝合，否则间断缝合1～2 针。结膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg。

1.4统计方法两组第 3、7、30天的视力，使用SPSS 13.0 对两组进行t检验及χ2检验。并且统计两组术中发生后囊膜破裂和术后主要并发症角膜水肿的病例数及反应消退时间。

2 结果

2.1术后视力术后第3天非超乳组和超乳组视力大于 0.4的分别为67.27%和64.89%，术后1周视力大于0.6的分别为76.29%和 79.14%，术后1月视力大于0.6的分别为76.29%和79.14%。两组差异无显著性(P>0.05)。

2.2术中主要并发症后囊膜破裂非超乳组术中发生后囊膜破裂的为1 眼，发生率为 1.07%，后囊破口小，人工晶体仍可植入在囊袋内。超乳组为 3眼，发生率为3.70%，其中超声碎核时破裂2眼，I/A时破裂1例。超声时发现后囊破裂后，随即停止超乳手术，降低灌注瓶，前段玻切后，改小切口非超乳继续完成手术。2例植入人工晶体，仅有1例未一期植入人工晶体。

2.3术后主要并发症—角膜水肿及前房炎症两组术后前3 d均出现轻重不等的角膜水肿反应， 非超乳组和超乳组术后第3天仍存在角膜水肿的分别为13眼(占13.97%)和 16眼(占19.27%)，经降眼压和营养角膜等治疗后均在术后1周时基本完全消退。两组术后均出现不同程度的前房炎症反应， 部分反应较轻者给予典殊眼液点眼后症状消退，部分给予球周注射地塞米松及妥布霉素后症状在3 d后基本消退。在非超乳组和超乳组反应较重患者分别为19眼(占20.43%)和 22眼(占27.16%)术后1周消退。1月后复查，对视力及愈后未造成明显影响。

3 讨论

在目前的白内障手术方式中，超声乳化技术占有较大的比重。该手术将白内障的手术时机由传统的成熟期提前为未成熟期，大大缩短了白内障患者等待手术的时间，整体提高了白内障患者的生活质量。超声乳化技术将手术切口缩小到 3 mm甚至更小，具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快等优点[2]。然而该技术的手术设备昂贵、手术医师的成长周期较长、费用较高，严重限制了其在中国的发展， 尤其是广大农村地区和基层医院的开展。非超乳小切口白内障摘除术是自上世纪90年代在我国普及的一项新技术，优点是隧道自闭式切口,其力学原理是反眉形切口两端角的牵引力维持切口不哆开,内切口在眼压作用下呈活瓣自闭,操作时前房不塌陷,术中前房稳定,术后反应轻[3-4],切口位于颞上、鼻上象限时,不受垂直直肌和水平直肌牵引的影响且不缝合,故术后散光小,视力恢复好。因其不需要特殊设备，手术时间短、术后散光小且手术操作技巧简单，易于掌握，效果可靠，适应证广，且能取得与超声乳化手术相似的效果，因而在基层医院快速发展起来。本研究比较了这两种手术方式的治疗效果以及术中和术后并发症。

术后视力是白内障患者关心的首要问题，本研究发现，在植入相同的人工晶体的情况下，与超声乳化白内障摘除术相比， 非超乳组术后第3、7、30天视力大于 0.4 的患者比例无明显差异(P>0.05)。白内障术后手术切口造成的屈光状态的改变、角膜反应、前房渗出等是影响术后视力恢复的诸多因素。手术的安全性是任何手术得以开展的前提。白内障手术中常见的并发症如浅前房和无前房、眼内组织损伤、出血、后囊膜破裂等，一旦发生将会严重影响手术效果、降低患者的满意程度。 本研究选取临床上最常见的后囊膜破裂进行统计，结果表明超乳组发生率略高于非超乳组。超乳组后囊膜破裂发生于抽吸晶体皮质时， 术中无玻璃体溢出和晶体核掉入玻璃体腔， 及时发现注入粘弹剂后可继续完成手术， 一般不会影响手术的治疗效果。 而有 1 例在超声碎核时造成后囊膜破裂，且有大块晶体核掉入玻璃体腔，出现这种情况则必须立即行前部玻切取出晶体核，且只能二期再植入人工晶体，不仅延长了手术时间，更严重影响了手术效果。白内障术后主要的并发症—角膜水肿， 是影响术后早期视力恢复的主要因素[5]。本研究表明，非超乳组和超乳组术后第3天仍存在角膜水肿的患者比例相当，且均在术后第7天完全消退。但若能熟练掌握手术技巧，其中的一些并发症,如角膜水肿、残留晶状体皮质往往是可以避免的。

我们的研究表明，非超乳小切口白内障摘除术与超声乳化白内障摘除的手术治疗效果近似，术中术后并发症差异无统计学意义，手术安全性较好。小切口相对于超声乳化技术具有的优点是：手术设备及操作相对简单、手术医师成长较快、手术费用较低等。在目前我国白内障患者数量众多而医疗资源(包括医疗设备和手术医师)相对缺乏的情况下,非超乳小切口白内障摘除术具有切口小、伤口愈合快、视力恢复快、并发症少和适应证广及费用低廉等优点，是一种安全性好、治疗效果明确的手术方式，更符合我国国情。

参考文献：

[1] 何守志.21世纪白内障复明工作面临挑战[J].中华眼科杂志，2001，37：321-324.

[2] KoohPs, Davison JA. Textbook of advanced phacoemulsification technique[M].Thorofare: Slack.Inc, 1991:20-60.

[3] 张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超乳人工晶状体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):501.

[4] 陈应兰,鄢秀菊.表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术[J].国际眼科杂志,2008,8(1):144-146.

[5] 王文清,贾丽丽,杨冠, 等.超声乳化白内障吸除手术并发症原因的临床观察及防治原则[J].中华眼科杂志, 2001, 37 (5) : 325-327.