终末期肺癌127例抗感染治疗分析

吴晓安 邱 钧 钟小红 康美玲 陈建清

恶性肿瘤终末期患者，是指非治愈性、预计生存期不足3个月的晚期恶性肿瘤患者［1］。由于患者接近生命终点，器官的代谢发生了显著变化，免疫力低下，易致各种器官感染性疾病的发生。我们对2008年1月～2010年12月收治在院死亡127例终末期肺癌患者(死亡前住院时间在3天以上)的死亡前1个月内(住院时间超过1个月的患者，取死亡前1个月内的资料分析)治疗情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

127例肺癌患者中男性95例，女性32例，年龄25～87岁，平均63.7岁，中位年龄68岁。首诊住院16例，确诊后6个月内死亡者56例(44.1%)，末次住院天数2～74天，平均住院天数28.3天，中位末次住院天数20天。

1.2 病理及分期情况

127例中8例患者因病情晚且全身多处转移拒绝行病理检查，其余119例均有病理诊断，其中非小细胞肺癌104 例(87.4%)，小细胞肺癌 15 例(12.6%)。119例中经术后病理诊断28例(23.5%)，肺穿刺及体表转移病灶活检12例(10.1%)，纤维支气管镜活检52 例(43.7%)，胸腔积液病理诊断19 例(16.0%)，痰中查出癌细胸 4例(3.4%)，胸腔镜活检 4例(3.4%)。127例肺癌患者均合并有1个以上的远处脏器转移，临床分期均为Ⅳ期。

1.3 既往治疗情况

123例(96.9%)患者曾接受各种抗肿瘤治疗，其中28例患者曾行手术治疗，35例患者曾行化疗，11例患者行化疗和靶向药物治疗，20例曾行化疗和放疗，15例患者曾行化疗、放疗和靶向药物治疗，8例患者曾行靶向药物治疗和放疗，6例患者曾行放疗。

1.4 感染判断依据

主要有:①发热和(或)咳嗽咳痰等症状;②肺部听诊有细湿罗音;③血常规白细胞总数和(或)中性粒细胞增高;④胸片、CT显示有阻塞性肺炎、小叶性肺炎等征象;⑤细菌学培养阳性。

2 结果

2.1 临床特点

本组患者末次入院时KPS评分＜50分者67例(52.8%)，常见的的症状和体征依次是乏力127例(100.0%)、体重下降 79 例(62.2%)、衰弱 67 例(52.8%)、疼痛46 例(36.2%)、厌食41 例(32.3%)、焦躁29 例(22.8%)、呼吸困难27 例(21.3%)。

2.2 合并感染情况

127例终末期肺癌患者中，死亡前1个月内合并有肺部感染的患者112例(88.2%)，其中同时有3例合并有泌尿系感染。112例诊断肺部感染患者中细菌学培养阳性21例(18.8%)，其中血培养阳性11例，纤维支气管镜灌洗液培养阳性5例，痰培养阳性5例;发热者31例(27.7%)，咳嗽咳痰等症状患者62例(55.4%);肺部听诊有细湿罗音46例(41.1%);血常规白细胞总数和(或)中性粒细胞增高者81例(72.3%);102例患者行胸片及CT检查，其中显示有肺炎征象89例(79.5%)。

2.3 抗感染药物应用情况

112例临床考虑为肺部感染患者中，给予抗感染治疗103例(92.0%)，其中在死亡前1个月内先后使用1种抗菌药物患者34例(占103例的33.0%)，使用2种抗菌药物患者45例(43.7%)，使用3种抗菌药物患者19例(18.5%)，使用4种以上抗菌药物患者5例(4.9%)，同时或随后使用抗霉菌药物治疗 15例(14.6%)。

2.4 抗感染治疗获益情况

103例接受抗菌药物治疗的终末期肺癌患者，均未见到临床症状及体征改善，KPS评分均表现为进行性下降，且均在1个月内死亡。

3 讨论

有文献报道肺癌合并肺部感染的比例为60.8%［2］，本组终末期肺癌合并感染率高达 88.2%，其中92.0%的患者给予了抗感染治疗，由此可见感染及抗感染治疗已成为肺癌患者死亡前的常见事件。终末期肺癌患者易合并肺部感染及抗感染治疗效果差的主要原因有:晚期癌症患者自身免疫力差;肺内肿瘤压迫致气道梗阻;肿瘤及疼痛导致胸廓及肺组织弹性降低，引起通气不畅;化疗及放疗后肺纤维化及局部血供差;抗菌药物应用后的菌群失调等。另外终末期癌症患者生存期短［3］，也是抗感染治疗效果差的原因之一。

目前的癌症终末期概念［4］难以指导临床实践，因此急需开展终末期癌症患者的生存期临床预测研究，生存期临床预测(clinical prediction of survival，CPS)是指临床医生利用临床数据并结合一些非正式的主观方法(例如经验等)对患者的生存期做出判断的过程［5］。较为准确地预测晚期癌症患者的生存期，能为避免临床过度治疗提供依据，同时还可以为医疗决策制订、患者及其家庭成员提供信息、建立姑息和临终关怀体系及准入条件、开展临床试验设计与分析、制定医保等相关政策时提供参考，国内目前缺乏这方面的相关研究［6］。国外研究表明［7］乏力、疼痛、衰弱、厌食、焦躁和体重下降是癌症终末期患者最常见的症状和体征，这些临床特征与本组病例表现相似。

终末期癌症的治疗，以姑息治疗为主，即针对如下18种症状，即疼痛、恶病质、乏力、多汗、食欲减退、便秘、腹泻、呕吐、恶心、焦虑、谵妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困难、终末期呼吸问题、口腔问题、终末期烦乱不安等进行处理。国际姑息治疗协会受WHO委托制定出针对上述主要症状进行姑息治疗的33种基本药物［8］，而抗感染药物并没有列入这33种药物中，终末期癌症患者的姑息治疗不包括抗感染治疗。

［1］ 张小田，曹伟新，谢海雁，等.恶性肿瘤患者的循证营养支持〔J〕.临床外科杂志，2008，16(10):801.

［2］ 梁先万，毕玉田，洪 新，等.肺癌合并肺部感染的临床特点和影响因素研究〔J〕.中国医师杂志，2003，5(8):1066.

［3］ 李金祥，Robert Twycross.姑息医学〔M〕.第1版.成都:四川科学技术出版社，2009:26～27.

［4］ 吴晓安，陈建清，钟小红.终末期肝癌患者的治疗分析〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(6):627.

［5］ Gripp S，Moeller S，bolke E，et al.Survival prediction in terminally ill cancer patients by clinical estimates laboratory tests，and self-rated anxiety and depression〔J〕.JClin Oncol，2007，25(22):3313.

［6］ 刘 勇，于世英.晚期癌症患者生存期的预测〔J〕.肿瘤，2011，31(2):165.

［7］ Teunissen SC，WeskerW，Kruitwagen C，et al.symtom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review〔J〕.JPain Symptom Manage，2007，34(1):94.

［8］ Lima LD.Ensuring palliative medicine availability:The development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management，2007，33(2):521.