原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤1例合并文献分析

徐 伟 提文鹏

原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤(primary testicular non-Hodgkin lymphoma，PTL)较为罕见，其临床进展迅速，预后差。我院收治1例PTL患者，现结合文献进行回顾性分析，以全面提高对PTL的认识。

1 病例资料

患者，男性，58岁。因发现右侧睾丸肿胀半年，收入院。既往体格健康，无其他相关疾病家族史。入院体格检查:全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，表浅淋巴结未及肿大。心肺腹部无异常，双下肢无浮肿。专科检查:右侧睾丸外形增大，大小约4 cm×3 cm，质硬，表面光滑，无压痛，透水试验阴性。阴茎及左侧睾丸无异常。入院后辅助检查，血常规:WBC 4.8×109/L，Hb 124 g/L，Plt256×109/L，白细胞分类未见异常;大、小便常规无异常;肝肾功能、LDH、β-2微球蛋白检测无异常;肿瘤标志物阴性;HBV、HCV、HIV阴性;β-HCG 1.2 m IU/ml(正常值＜5 m IU/ml)。阴囊B超检查提示:右侧睾丸体积增大，大小约4.5 cm ×3.0 cm ×2.6 cm，实质回声不均匀，内见片状不规则低回声区，可见点状强回声，血流信号丰富。左侧睾丸形态及大小正常，轮廓规则整齐，内部回声细小均匀，未见明显异常声像。右侧附睾探及直径为0.5 cm的囊性回声，边界清楚，内透声好，左侧附睾未见异常声像。胸部CT检查见肺气肿并发肺大泡。全腹部、盆腔CT检查未见肿大淋巴结，右侧睾丸稍增大。2011年11月26日行右侧睾丸摘除术。术后病理检查结果:精原细胞瘤。送上海市同济医院病理科会诊，提示右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化结果:瘤细胞LCA+、CD20+、CD79a+、CD15 －、CD30 －、CD117 －、CD3 －、Mum1+、bcl-2+、bcl-6－、syn－、CgA －、PLAP+/－、广CK－。骨髓形态学检查:骨髓增生活跃，粒、红、巨三系比例及形态未见异常，未见异常细胞浸润。最后诊断为原发性睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，IE期A组。转入血液科治疗，采用R-CHOP(利妥昔单抗、长春新碱、阿霉素、强的松)方案治疗2个周期，患者耐受性良好，未见明显骨髓抑制。

2 讨论

PTL于1877年首次报道［1］。占所有NHL的1%，占所有结外淋巴瘤的4%，占所有睾丸恶性肿瘤的5% ，年发病率在 0.26/100000［2，3］。PTL 主要发生于50岁以上的老年患者。

关于睾丸NHL是原发性于睾丸还是起源于其他部位存在一定的争议。因睾丸无淋巴组织，并且双侧睾丸无动静脉连接，认为其是继发于其他部位的恶性淋巴瘤。但有报道局限于睾丸的恶性淋巴瘤患者在手术切除病灶后，无全身扩散，长期生存，进一步支持PTL的存在。目前倾向于以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的，同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病［4］。PTL病因不明，睾丸因其具有血睾丸屏障，本身为淋巴细胞缺如器官，推测其发病机制可能是，睾丸炎症后部分淋巴细胞侵入睾丸，在各种体内外因素刺激下发生恶性变，同时因为睾丸内无正常的淋巴细胞免疫监视功能，而使得恶变淋巴细胞最终发展成恶性淋巴瘤。

PTL主要症状为单侧睾丸的无痛性肿大，少数患者可有睾丸疼痛，发热、消瘦等全身症状少见。病变早期常不易引起患者重视，从出现症状到确诊时间为数月到2年不等，但大多在1年内得以确诊。PTL是最常见的累及双侧睾丸的恶性疾病，双侧同时累及者可占10%～40%。PTL有明显的结外侵犯趋势，易累及CNS、韦氏环、皮肤、胸膜、肺及软组织［5］。

PTL确诊依赖于病理诊断结果，组织学上80% ～90%为弥漫大B细胞型。其次为伯基特型及伯基特样淋巴瘤占所有报告病例的10% ～20%，绝大部分见于HIV阳性患者中。很少有来源于T细胞的病例［4］。在弥漫大B细胞型中国内及国外的研究均证实绝大部分为非生发中心型并且具有较高的增殖活性［6，7］。在病理组织学方面主要与精原细胞瘤、慢性睾丸炎等相鉴别。我们报道的该例患者组织学检查诊断为精原细胞瘤，经免疫组化证实为PTL。通过免疫组化检查，一般可作出明确诊断。PTL分期与其他淋巴瘤一样采用Ann-Arbor分期系统。有无中枢神经系统受累主要依据脑脊液检查发现有无淋巴瘤细胞。大部分病例就诊时处于Ⅰ或Ⅱ期。

由于缺少大样本的前瞻性临床试验，至今没有关于该病治疗标准方案。手术联合放疗、化疗的综合治疗是目前普遍认可的治疗方案［8，9］。针对Ⅰ、Ⅱ期患者治疗，国际结外淋巴瘤研究组(international extranodal lymphoma study group，IELSG)在2003年对既往373例Ⅰ、Ⅱ期PTL患者资料进行回归性分析结果显示:化疗组优于未化疗组，含蒽环类化疗方案优于不含蒽环类药物组，化疗6个周期以上的优于6个周期以内的。对侧睾丸放疗组优于未施行放疗组，中位随访7.6年，总复发率52%，中枢神经系统复发15%，故其推荐采用蒽环类为基础的方案治疗如CHOP、VCAP、MACOP-B等，并结合对侧阴囊放疗及鞘注化疗预防中枢复发［10］。最近 IELSG-10公布了 R-CHOP联合鞘注MTX以及对侧睾丸放疗治疗Ⅰ、Ⅱ期PTL的Ⅱ期临床研究结果。该研究入组53例(年龄22～79岁)初治的Ⅰ、Ⅱ期PTL患者，接受6～8个周期R-CHOP21的治疗，同时接受MTX鞘注和对侧阴囊放疗(Ⅰ期患者30 Gy;Ⅱ期患者接受区域淋巴结30～36 Gy)。所有患者均接受 R-CHOP-21的化疗，50例接受鞘注MTX中枢预防，47例接受放疗。中位随访时间为65个月，5年PFS、OS分别为74%、85%。10例复发或进展。其认为，接受R-CHOP-21 6～8个周期的化疗、鞘注MTX、对侧睾丸放疗的患者预后较好。放疗能够成功避免对侧睾丸复发，但鞘注MTX中枢预防的意义有待进一步观察［11］。Ⅲ、Ⅳ期患者的标准治疗方案是利妥昔单抗联合蒽环类为基础的治疗方案。自体或异基因造血干细胞移植是挽救治疗选择的方案。IELSG评价脂质体阿糖胞苷鞘内用药和中剂量甲氨蝶呤全身用药治疗中枢神经复发的前瞻性研究正在进行。对于难治和复发患者无标准治疗方案。有学者报道［12］，在CHOP-B或CHOP-E治疗无效或因心脏功能差不能应用蒽环类抗癌药物的情况下，采用羟基喜树碱联合依托泊苷的HEPP方案治疗，取得较好的疗效，目前该方案仍在探索中。另有报道姑息治疗和美罗华单药治疗是可选方案［13］，对于年轻患者可采用更为强力的治疗方案。

PTL预后差，即使是早期患者在采取手术联合放化疗及中枢鞘内化疗预后仍差。大部分患者在2年内出现复发，主要为中枢复发［10］。2003年 IELSG开展的回顾性研究显示:PTL预后与国际预后指数(IPI)、B组症状、含有蕙环类的化疗方案、对侧睾丸预防性照射等有关。另有研究发现睾丸原发性淋巴瘤的病理分型及形态特点与预后有一定关系，滤泡性淋巴瘤预后较好，弥漫性大B细胞性淋巴瘤中大裂细胞性(大中心细胞)的预后好于大无裂细胞性(中心母细胞)、免疫母细胞性。

总之，本研究报道该患者以睾丸肿大为主要表现，经术后病理检查证实为PTL的患者，结合文献复习，发现PTL较为罕见，有明显的结外侵犯趋势，预后较差，与其他非霍奇金淋巴瘤有较大区别。R-CHOP方案是较佳的选择，标准治疗方案尚需大样本的临床试验进一步确定。

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