甲状腺乳头状微小癌13例临床病理分析

赵时梅 史 林 罗 宇

甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTM)是指直径≤1 cm的乳头状癌，由于体积小，发病隐匿，且常与甲状腺其他病变并存，临床上极易漏诊、误诊。现对我校附属甲状腺专科医院4年来行手术治疗的PTM病例资料并结合文献进行回顾性分析，旨在加深对其临床及病理特征的认识，减少临床漏诊、误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我校附属甲状腺专科医院2008年1月至2011年8月手术切除的甲状腺标本1725例，进行研究。术前诊断为甲状腺癌者不纳入研究对象。

1.2 方法

手术切除标本循上极至下极依次连续间隔0.2～0.3 cm平行剖开，仔细观察病变情况，对灰白色、纤维瘢痕样结节和触摸到的小结节均需取材，有钙化者取钙化周围组织(钙化灶脱钙)，进行常规石蜡制片。标本均经10%福尔马林固定、酒精脱水，二甲苯透明、石蜡包埋，连续切片，每片厚3～4μm、HE染色，显微镜观察。对检出的微小癌灶进行详细观察，并记录其病理特征。

2 结果

2.1 临床特征

按照WHO(2004)标准，1725例甲状腺病变中，诊断甲状腺癌78例，其中乳头状微小癌13例，占同期甲状腺癌的16.7%，同期甲状腺病变的0.75%。13例乳头状微小癌中，男性1例，年龄60岁;女性12例，年龄24～57岁，中位年龄46岁。病程1周～15年不等。13例中5例同时并发结节性甲状腺肿和甲亢(38.5%)，4 例伴发结节性甲状腺肿(30.8%)，4 例伴发甲亢(30.8%);无淋巴结转移;均以颈前肿物就诊。

2.2 病理检查

巨检:大多数标本呈不规则结节状，部分有被膜。切面灰红，夹杂灰白色纤维样区。病灶呈灰白、灰黄色，质硬，边界不清，直径0.3 ～0.8 cm，均为单发(病灶大小用直尺测量，同时辅以显微镜下估测)。镜检:镜下呈典型的乳头状癌组织结构和细胞形态特征，肿瘤的基本结构为有纤维血管轴心的乳头结构，乳头细长或短钝，长者具有复杂的分支，乳头多为2～3级或多极分支乳头，细胞分化好。13例核均呈毛玻璃样改变，5例核内见假包涵体，10例核重叠并有核沟，仅有1例出现砂砾体，分布在乳头间质及癌组织的纤维间质内。全部病例均有纤维间质反应，2例可见核分裂象;未发现血管内癌栓。

3 讨论

PTM是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中最常见的变异型，肿瘤直径≤1 cm，多发于原有甲状腺疾病的基础上，临床上容易漏诊。≤1 cm的病灶是否能被检出，一是取决于肿瘤的部位，二取决于医师的经验，三有赖于先进的仪器设备。据统计，世界各地 PTM 的发现率 3% ～35.6%不等［1］。本组1725例手术切除甲状腺病变中，共检出乳头状微小癌13例，占同期甲状腺病变的0.75%，比其他地区检出率低［2，3］，可能有区域差异原因。有报道［4］PTM 的发生与性别激素的水平可能存在一定关系。法国报道1978～2001年甲状腺癌是女性增幅最大的恶性肿瘤之一［5］，天津市1981～2001年的资料统计显示了相似的趋势［6］，学者罗华友等［7］报道32例甲状腺微小癌中有29例是女性。本组13例PTM中仅1例是男性，性别差异显著，结果与上述报道相似。究其原因可能是生活水平提高导致肥胖以及其它相关疾病高发致使女性激素水平发生变化，雌激素通过受体直接作用于甲状腺组织或调节垂体的促甲状腺激素分泌而作用于甲状腺组织，使甲状腺反复增生复旧，久之发生癌变。

PTM发病很隐匿，往往有很长的病史，常与其他甲状腺疾病共存。本组病例患者均以颈前肿物就医，病程1周～15年不等，其中5例同时并发结节性甲状腺肿和甲亢(38.5%)，4例伴发结节性甲状腺肿(30.8%)，4例伴发甲亢(30.8%)。结节性甲状腺肿合并PTM可能是由于结节性甲状腺肿时，甲状腺滤泡上皮长期反复增生复旧引起上皮细胞发生瘤性转化所致，而甲亢合并PTM的原因有待进一步探讨。有统计表明长年存在的实性甲状腺结节者发展成PTM达30%以上［8］，所以对于颈前肿大的患者一定要追踪观察，特别是青壮年女性，疑有恶性者，应立即手术。

PTM病理诊断并不困难，其具有典型的甲状腺乳头状癌的基本结构。乳头结构:乳头细长，呈复杂分支状。有些乳头细而直，平行排列;有些乳头短而粗。乳头中央有疏松结缔组织和大小不一薄壁血管。细胞特征:细胞核大，染色质稀疏，呈毛玻璃样，核仁不明显，核膜增厚，细胞核重叠，出现核内包涵体和核沟。间质:纤维化，可出现砂砾体。PTM的诊断虽不困难，但由于病灶较小，临床无特异性症状和体征，常与甲状腺其他疾病并存，因此取材时要特别注意:应将标本循上极至下极依次连续间隔0.2～0.3 cm平行剖开，仔细观察病变情况，对灰白色、纤维瘢痕样结节和触摸到的小结节均需取材，有钙化者取钙化周围组织(钙化灶脱钙后取材)，有包膜的甲状腺结节应在包膜处尽量多取材，尤其是表面粗糙或与周围组织有粘连处。另外因肿块体积较小，修片时要特别注意不能过度修片，而且要做连续切片。

PTM的治疗，部分学者认为，多数PTM处于亚临床状态，很少发展成为显性癌，因此认为无转移的微小癌可以不施行任何治疗［9］;另有学者认为，甲状腺微小癌并非都趋向于终身不进展的亚临床状态，应积极手术治疗，全甲状腺切除效果好［10］。本组资料无淋巴结转移病例。但由于本组资料为回顾性研究，病例数较少，且缺乏非手术治疗患者的资料作为对比，因此推荐积极手术治疗的证据不足。PTM的标准治疗有待于大规模前瞻性随机对照进行临床研究。

综上所述，PTM发病隐匿，常与其他甲状腺疾病共存，对甲状腺肿大的患者要追踪观察。病理医师对甲状腺标本取材常规行书页状取材，连续切片，可提高PTM的检出率。

［1］ 刘少华，程明康，苑志新.甲状腺微小乳头状癌27例临床病理分析〔J〕.中国实验诊断学杂志，2009，13(10):1468.

［2］ 李日焕，梁兆煜，江 浩，等.甲状腺微小乳头状癌19例临床病理分析〔J〕.诊断病理学杂志，2004，11(5):326.

［3］ 郭 梅，杨海军，张静芳，等.72例甲状腺乳头状微小癌临床病理分析〔J〕.实用肿瘤杂志，2011，26(6):622.

［4］ 张月秋，郭文斌，孙宝臣.甲状腺微小乳头状癌的治疗探讨〔J〕.临床和实验医学杂志，2009，8(5):97.

［5］ Remontet L，Esteve J，Bouvier AM.Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000〔J〕.Rev Epidemiol Sante Publique，2003，51(1):3.

［6］ 钱碧云，陈可欣，何 敏，等.天津市区甲状腺癌流行状况调查〔J〕.中国肿瘤临床，2005，32(4):218.

［7］ 罗华友，钟 鸣，田 珩，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(6):606.

［8］ 周德韶，禚守荣.甲状腺微小癌临床分析〔J〕.局解手术学杂志，2009，18(4):250.

［9］ Ito Y，Tomoda C，Urumo T，et al.Papillary microcarcinoma of the thyroid:How should it betreated〔J〕.World JSurg，2004，28(11):1115.

［10］ Castro MR，Gharib H.Continuing controversies in themanagement of thyroid nodules〔J〕.Ann Intern Med，2005，142(11):926.