临床科室护士长参与医保管理的做法与体会

贾海燕

医院医保管理繁纷复杂，政策性强，涉及面广，要做好医保管理工作仅靠医保办的工作人员是很难实现的。2008-06为进一步强化医保管理，提高医保工作质量，经院领导同意，在全院建立了医保信息员制度，指定临床科室的信息员由各科室护士长担任，3年多的实践证明，护士长在医保管理中发挥了非常重要的作用。

1 护士长参与医保管理的优势

1.1 具有较强的管理能力和水平 护士长是医院管理指挥系统中数量最多的管理人员，在完成医院工作任务、提高病区管理质量过程中，发挥着重要作用。护士长作为基层领导，在选拔任用时其管理能力是考量的重要指标之一，因此较之普通护士护士长应该具有更高的管理水平和能力。科室医保工作质量的好坏，一定程度上取决于护士长管理水平的高低。

1.2 具有较强的业务素质 护士长作为护理学科带头人不仅要有科学的管理能力，还要有精湛的专业素养。护士长丰富的临床工作经验，一方面可以结合临床工作实际情况就医保管理提出合理化的意见及建议，另一方面对科室存在的医保问题能及早发现、分析原因、着力解决。

1.3 具有较强的凝聚力和号召力 护士长作为科室领导之一，应该善于调动广大医护人员的积极性，善于利用自己的人格魅力，吸引、团结、影响、带动身边的医护人员，共同完成各项医护任务。这一特质也会加大贯彻落实医保政策规定的执行力。

1.4 具有较强的沟通协调能力 医保工作离不开沟通和协调，护士长的职责要求必须具有一定的沟通协调能力，角色的多面性也要求护士长必须擅长处理各种各样的关系，这有利于营造良好的工作氛围，使工作开展更加顺畅，人际关系更加和谐。

1.5 时间有保障 在护士长担任医保信息员之前，我们也曾由科室自荐医保小教员参加医保知识的培训，小教员多为普通医护人员，每次的培训总有少部分医护人员因班次或调休等问题缺课，从而影响了培训效果。护士长较之普通医护人员有相对固定的在位时间，作为医保信息员有利于统一进行培训，也有利于对科室医保工作情况进行监督管理。

2 具体做法

2.1 更新观念，统一认识 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的总体目标，说明全民医保时代的到来。全民医保是趋势、是方向，军队医院要生存、要发展，必须主动适应国家医改新形势[1]。医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展[2]。因此，部队医院要在切实做好为部队服务的前提下，增强全体医护人员的医保意识，明确医保工作的重要性，以良好的心态、积极的行动来做好医保工作。建立医保信息员制度就是加强医保管理的重要措施之一。

2.2 建立制度，明确职能 在充分认识建立医保信息员制度的必要性和重要性，以及护士长担任医保信息员对医保管理工作可能产生的积极作用的前提下，经院领导同意，以医院正式文件的形式确定由各科室护士长担任医保信息员。医保信息员的职责包括：积极参加医保培训，熟练掌握医保知识和操作规范；组织科室人员认真学习和贯彻落实基本医疗保险政策规定，督导医护人员自觉履行医保定点医疗机构服务协议；负责医保信息的上传下达，做好医保政策法规的宣传；及时发现和处理医疗过程中出现的与医保相关的新情况、新问题，配合科室领导和医院医保办做好化解矛盾和处理纠纷的基础性工作；总结医保工作中的经验教训，针对存在问题提出合理化意见和建议。

2.3 强化培训，督促提高 医保培训能提高医护人员的综合素质，使医护人员在为患者提供服务时提高工作效率和服务水平[3]。对医保信息员的培训工作由医保办负责，制定了详实的培训计划，包括培训目的、培训内容、培训时间、授课专家等，采取集中授课、专题讲座、发放教材自学等方式进行培训，将医保基础知识编辑成小册子，医护人员人手一册，同时充分利用院内网络资源，搭建信息平台，将医保培训内容、医保新政策解读、医保工作中常见问题的解决方法、医保工作检查情况等以医保简报的形式放到医院局域网上，方便了护士长对科室人员的再培训，也方便了工作中遇到相关问题时的调阅、查询。采取课堂提问、考试、随机到科室抽查医保工作落实情况等方法进行培训效果的考核，以督促护士长在自己领会掌握医保政策规定和操作流程的基础上，将所学的知识及时传授给科室医护人员。将考核情况作为科室工作质量考评内容，并与科室的利益挂钩，从而调动了护士长及广大医护人员的积极性和学习热情，促进了医保工作的开展。

3 成 效

3.1 提高了思想认识 以前有少数医护人员包括护士长、科主任对医保工作认识不到位，认为医保政策规定太复杂，限制条件太多，操作起来有难度，产生畏难甚至是抵触情绪，科室不收或尽量少收医保患者，以免麻烦。通过信息员培训，护士长统一了认识，全民医保预示着服务的地方患者中的95%以上是各种医疗保险的参保人员。作为临床一线的医务人员，是医保政策法规的践行者，必须要熟练掌握医保相关的政策法规和操作流程，才能为广大参保人员提供优质服务，才能让患者满意的同时为医院带来效益，使医院健康、有序的发展。护士长思想的转变直接影响、带动着科室的医护人员观念的更新，调动了医护人员主动学习医保知识的积极性，全院医护人员对医保的重视程度普遍提高，各科室不再有拒收医保患者的情况，能在掌握医保政策规定的前提下理性的收治医保患者。

3.2 提高了服务质量和患者满意度 医保办将医保新的文件规定、每月医保收容等各项指标完成情况、医保工作质量检查情况及时通报给各科护士长，护士长利用早交班或工余时间组织全科医务人员认真学习，并在工作实践中指导医护人员熟练各项医保操作及流程，督促、检查、规范医保行为，医护人员能运用掌握的医保知识更加耐心细致地为医保患者解疑答惑、宣传医保政策，用熟练的操作为患者提供更加便捷的医保服务，增进了医患沟通和交流，融洽了医患关系。同时各科室加强了医保收费管理，明确了基本医疗保基本的指导思想，合理检查、合理用药、合理治疗，既确保了医保基金的合理使用又确保了患者利益，赢得了医保患者的信任和支持，提高了工作效率和质量。

3.3 促进了医保工作的开展 建立医保信息员制度使医保管理更加规范有序，增强了落实医保政策规定的执行力，医保工作更加扎实深入。医院医保工作得到了广大参保人的信赖和支持，也得到省、市级医保经办机构的认可，取得了稳步提升的社会和经济效益，医院连续3年被评为A级基本医疗保险定点医疗机构，2011年被山东省社会保险事业局评为AA级基本医疗保险定点医疗机构。

[1]李 蕊.军队医院医保管理的探索[J].解放军医院管理杂志，2009，16（11）:1044-1046.

[2]张金升.军队医院在地方医保改革中面临的问题及对策[J].实用医药杂志，2009，26（12）:88-89.

[3]田 甜，王立波，王 琳.加强医保培训 提升医院管理质量[J].吉林医学，2010，31(23):3995-3996.