后路环式减压植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折

徐世涛，王进强

交通伤和高处坠落伤等高能量损伤所致的胸腰椎骨折中，中重度爆裂骨折所占比例越来越高。对于此类骨折，早期彻底减压，有效保留脊髓残余功能，促进脊髓不完全损伤的神经功能恢复，恢复脊柱正常序列和高度，以及防止术后早期内固定失败和内固定取出后矫正角度及椎体高度的再丢失，避免继发椎管狭窄，历来是骨科医师治疗的热点和重点。本文对46例胸腰椎爆裂性骨折经后路半环式或全环式椎管减压、伤椎椎弓根椎体内植骨治疗进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001-05～2009-05本组共收治胸腰椎爆裂性骨折46例，其中男29例，女17例；年龄21～61岁，中位年龄41岁。均为单一椎体骨折，其中T115例，T1216例，L116例，L25例，L33例，L41例。采用爆裂性骨折的Denis分类，其中A型 9例，B型 15例，C型 9例，D型5例，E型 8例。受伤至手术间隔1～18 d，平均7 d。脊髓神经功能按Franke1分级：A级8例，B级13例，C级15例，D级7例，E级3例。经X线片判定均有脊柱后突畸形。CT示均有骨折碎片突入椎管。术前 Cobb，S 角为 15.16～37.81°，平均 27.81°；术前伤椎前缘压缩40%～80%，平均 50%；后缘压缩 10%～50%，平均25%。

1.2 治疗方法

1.2 ．1 椎管减压方式选择 合并棘突与椎板破坏严重的胸腰椎爆裂骨折，椎管占位>30%或50%，合并脊髓损伤，实施椎管全环状减压 +经伤椎椎弓根椎体内植骨，减压范围包括伤椎大部椎板、双侧椎弓根内侧半骨质、椎体后缘骨折块及上方相邻的间盘组织；硬膜压迫来自一侧椎体后方的爆裂骨折，椎管一侧占位>30%或50%，合并脊髓损伤，实施椎管半环状减压+经伤椎椎弓根椎体内植骨，减压范围包括保留伤椎棘突，伤椎半椎板或经一侧椎板开窗切除椎弓根内侧半骨质及同侧椎体后缘骨折块；2例陈旧性椎体爆裂骨折合并脊髓或神经根不完全损伤，同时伴有腰椎后凸畸形>30°，实施楔形截骨+环状减压，减压范围包括伤椎全椎板、双侧椎弓根及椎体后3/4楔形部分。

1.2 ．2 植骨方式 经伤椎椎弓根植入。植骨位置为椎体复位后“蛋壳样”缺损位置及椎体前方；或者未能完全复位压缩缘的终板下，“撬起”终板复位。植骨材料为环切减压之碎骨片和异体骨混合。个性化选择双侧或单侧植骨。一侧植骨量约5 g左右。

2 结 果

本组46例随访2～4年，平均2.5年，CT及X线片显示伤椎椎体内植骨与周围正常骨组织融合，椎管基本完成重塑形；椎管容积恢复接近或大于正常椎管。伤椎前后缘高度比由术前平均54.20%矫正到93.30%，伤椎楔变角由术前平均28.20°矫正到平均7.10°，脊柱后凸角由术前平均22.20°矫正到4.50°，两侧同时经椎弓根伤椎植骨组，术后即刻与长期随访伤椎前后缘高度比、脊柱后凸角和伤椎楔变角比较无明显差异；经一侧椎弓根伤椎植骨组，术后即刻与取出内固定后长期随访伤椎楔变角，伤椎前后缘高度比，脊柱后凸角矫正平均分别丢失1.00°、1.03%和6.07°。4例术前ASIA神经功能分级A级患者术后功能未恢复，其余A、B、C、D级患者均有1～3级恢复。本组46例无内固定松动、断钉、断棒及继发神经功能损伤。

3 讨 论

胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗分前路手术、后路手术和侧前路手术。脊柱前路、侧前路手术都可以处理来自椎管前方的压迫组织，减压效果确实，但其手术操作复杂，手术入路经过胸腔、腹腔，组织损伤较重、出血多、手术时间长、并发症相应较多。后路椎管环形减压在较少破坏脊柱原有稳定性的基础上，使伤椎椎管获得直接彻底减压，为严重新鲜胸腰椎爆裂骨折及部分陈旧性骨折合并脊髓不完全损伤患者的早期功能康复创造了必要条件[1]。

中重度胸腰椎爆裂骨折，椎体后缘的骨折碎片很容易向后突入椎管，椎管内占位一般>30%或50%，对脊髓或硬膜造成直接压迫，重者可以导致瘫痪和神经功能的永久性损伤。该类骨折常存在脊柱机械性及神经性不稳定，宜早期手术减压恢复椎管形态及椎体高度，促进脊髓及神经的恢复[2]。传统后路钉棒系统复位固定，是通过后纵韧带的牵张力，使突入椎管内的骨块复位，达到间接减压的目的。但实际上，在胸腰椎爆裂性骨折时，因严重椎管狭窄、骨块游离、旋转、后纵韧带损伤等原因，后纵韧带的牵张力常不足以使突入椎管的骨块复位[3]，达不到有效的椎管减压目的。本组46例中重度胸腰椎爆裂骨折，术后长期随访发现，其环行减压后不规则的椎管出现了明显的自发性再塑形现象；塑形后的椎管形态接近相邻的正常椎管形态，椎管矢状径在正常范围内。椎管的再塑形过程发生于伤后12个月左右，且这一过程不受神经系统损伤程度的影响。这样能够为损伤的脊髓和神经根提供必要的恢复条件[4]。

胸腰椎爆裂性骨折椎体前缘高度均有不同程度的丢失，撑开复位恢复椎体前缘高度后前柱出现骨的缺损，形成一个“空壳样”椎体，椎体内松质骨压缩，骨小梁未完全复位，存在较大空隙，纤维结缔组织充填，不能完全愈合，造成椎体抗压性、稳定性差。随着下床活动，骨折椎前、中柱支撑力不足，前柱不断受到压缩而后柱受到张力的作用逐渐出现后凸畸形，产生矫正角度的丢失及迟发性神经损伤，内固定将会失败[5]。马维虎等[6]报道，有良好前柱的完整结构中有80%的应力通过前柱，20%的应力通过后柱，如前柱缺陷未重建，则术后100%的应力将通过后路固定器械，容易引起内固定物断裂及后凸畸形的矫正度丢失。脊柱前柱的稳定性重建对于胸腰段及腰段骨折来说，治疗的重点在于控制椎体“空壳”现象[7]。椎体内植骨可以充分填充椎体复位后留下的“空壳”，本组长期随访结果显示，椎体内植骨与周围正常骨组织有效融合，增加了椎体内的局部骨量和骨强度。两侧同时经椎弓根伤椎植骨组，术后即刻与长期随访伤椎前后缘高度比、脊柱后凸角和伤椎楔变角比较无明显差异，提示临床手术采用双侧植骨，可以扩大复位面积和增加植骨量，效果更好。

杨操等[8]认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折可有效防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。椎体内植骨不做其他形式的融合，最大限度地保留了运动节段。对于是否植骨也有不同观点。有学者认为经椎弓根植骨不能预防后期椎体矫正高度与后凸角的丢失及螺钉断裂，原因是经椎弓根植骨操作困难，植骨量少，达不到支撑前柱、促进椎体骨质愈合的目的[9]。Alanay等[10]报道其21例患者经椎弓根植骨治疗胸腰段爆裂性骨折并没有显示出在椎管重建过程中有良好的改进。上述报道与本组随访结果有显著差异。

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