颈椎骨折患者手术前后的护理

崔童童

颈椎骨折是严重的创伤性损伤，临床上常见合并高位脊髓损伤伴截瘫，伤情常较严重而且复杂，往往给患者造成致命的身心创伤甚至终生残疾，使患者丧失全部或部分生活自理能力，且容易导致多系统并发症，如呼吸困难、肺部感染、高热及肠胀气等症状。2011-01～12笔者所在科收治颈椎骨折合并颈髓损伤12例，现护理体会总结如下。

1 临床资料

本组12例。男8例，女4例；年龄30～65岁。高处坠落伤7例，车祸伤5例；其中全瘫者4例，不全瘫者8例。临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部疼痛最为常见。颈部僵硬，活动受限，出现神经压迫症状表现为四肢疼痛、麻木无力、感觉运动功能减弱，大小便失禁等症状。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 外伤后给患者的打击很大，瞬间的角色转换使患者不能适应。通过谈心了解患者的心理状态，帮助其正确对待疾病，因为此类外伤患者大多情绪低落，长期卧床，饱受肉体痛苦，对治疗缺乏信心。针对这种心理状态，护士要尽职尽责，关心体帖患者，多与患者谈心，建立良好的护患关系，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗及护理。

2.1.2 体位护理 去枕平卧于硬板床上，砂袋置于头部两侧以固定头部或颈托外固定，嘱患者不得随意转动，避免继发畸形及神经损伤。

2.1.3 牵引护理 颈椎骨折或脱位的患者，入院后大部分均行颅骨牵引。牵引前先将头发剃净，备好牵引用物，协助医师进行颅骨牵引，牵引后抬高床头15～30 cm保持反牵引力，医师行颅骨牵引时，护士应在场密切观察病情并备好气管切开包，一旦牵引过程中出现呼吸困难应立即抢救。每日检查牵引轴线，牵引力、反牵引力量是否适宜。注意保持头与躯干呈一直线，保持颈椎维持生理曲度，应在颈肩部加垫，使头轻度后仰，头颈部两侧用砂袋固定制动，避免大幅度翻身，始终保持正确的体位。颅骨牵引钳的针眼用75%酒精消毒2次/d，勿祛除针眼周围的血痂，保持局部皮肤清洁干燥，观察针眼有无红肿、疼痛、脓性分泌物等，同时观体温变化，预防感染。翻身时采用同步轴线翻身法，为避免颈椎扭折发生体位性休克，应保持牵引绳、患者下颌骨与胸骨体三点成一直线，背部可用垫枕。

2.1.4 密切观察生命体征变化 颈椎骨折或脱位合并高位截瘫患者由于植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应力，常随室外高温而产生高热达41℃，或室外低温而降至35℃以下，体温异常是病情危险的征兆，病死率很高。因此，应严密观察，当体温高热时应行物理降温。如冰敷、温水擦浴或酒精擦浴，冷盐水灌肠等。当体温过低时给予保暖。同时，观察脉搏、呼吸、血压1次/2～4 h。

2.2 术前训练

2.2.1 气管食管推移训练 术前3～5 d患者于仰卧位，枕头垫于肩下，头稍后仰，训练者站在患者右侧，用食指、中指、环指指尖在胸锁乳突肌内侧按入，将气管拉向非手术侧，气管食管移位约3 cm，牵拉过中线，坚持5～10 min/次，3次/d。

2.2.2 呼吸功能训练 方法：①吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10 s，然后重复上述动作，10～15 min/次，3次/d；根据具体情况逐渐增加次数和时间；②有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察和保持呼吸道通畅 术后将患者安置到监护室，给予持续的心电监护，术后应1次/15～30 min观察呼吸频率、节律及SaO2，直致平稳后改1次/2 h持续24～48 h，同时要注意观察口唇、甲床、耳廓有无发绀等缺氧情况，给予雾化吸入2次/d，指导患者做深呼吸及有效咳嗽，加强翻身、拍背，利于气道分泌物咳出，注意采用“轴型滚动式”翻身法。

2.3.2 密切观察切口渗血情况 保持引流管固定通畅，防止扭曲、挤压，观察引流液的性质、颜色及量，一般术后当天引流液为红色血性液，量>100 ml，属正常情况，第2、3天引流<30～50 ml， 3 d若切口渗血较多，注意患者的面色、呼吸、血压、脉率情况。

2.3.3 严密观察患者四肢感觉及运动情况 每天上、下午各检查1次，与前1 d作对比，观察患者恢复情况。检查的方法：触摸患者四肢，让患者活动双手双脚，牵拉尿管检查膀胱是否有感觉，认真倾听患者的主诉，及时发现感觉和运动障碍，为医师采取措施赢得时间。

2.3.4 饮食护理 应给予高热量、高蛋白、富有维生素的流质饮食。应避免牛奶、豆奶、甜品等产气食品。注意补充水和能量，维持水、电解质平衡。为预防便秘，每日除增加粗纤维蔬菜、水果外可经常顺结肠走向按顺时针方向进行腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。亦可给予清宁丸或者麻仁丸等促进排便的药物，必要时给予灌肠。

2.3.5 皮肤护理 主要原则是间歇性解除压迫。定时按摩枕后部、尾骶部等骨突受压部位皮肤，翻身、叩背及按摩皮肤1次/2 h，使用气垫床，以减轻局部压迫。侧卧时为避免双下肢互相摩擦受压,可在两腿之间垫一海绵垫，用气圈或棉垫使骨突处悬空。

2.4 并发症的预防与处理

2.4.1 体温失调 颈椎损伤合并截瘫患者因体温中枢紊乱或自主神经功能障碍，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力，产生高热或体温过低。对于中枢性高热（>40℃），采取物理降温，如乙醇擦浴、冰袋、冰帽、冰生理盐水灌肠，必要时遵医嘱药物降温，同时保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风，可使用降温设备。另外，保证能量的摄入，鼓励多吃水果、多饮水，至少摄入液体2000 ml/d。对于体温过低（<35℃），注意保暖，适当调高室温，必要时采用物理升温，但使用热水袋、电热毯等设备时，应严格控制温度，温度应≤50℃，且用布袋包好，以防烫伤皮肤。

2.4.2 泌尿系感染 留置导尿管期间为防止泌尿系感染，用碘伏棉球清洁消毒尿道口2次/d，导尿管应更换1次/周，引流袋每天更换；如果出现尿液浑浊、沉渣过多，可用1∶5000呋喃西林250 ml冲洗膀胱1～2次/d，鼓励患者饮水3000 ml/d左右，以利尿渣及时排出，预防泌尿系感染及结石;持续引流尿液2周后改为定时开放，放尿1次/2～4 h，以训练膀胱反射或自律性收缩功能，预防膀胱萎缩。

2.4.3 肺部感染 因颈椎骨折压迫颈脊髓导致呼吸肌麻痹,再加上长期卧床，痰液引流不畅，肺及气管内分泌物不易排出，容易导致坠积性肺炎。对此类患者应保持呼吸道通畅，密切观察缺氧情况。应鼓励并指导患者深呼吸(可采用吹气球训练或吹气泡训练)、用力咳嗽，轻轻叩击背部，以利痰液松弛，促进肺膨胀和排痰；给予雾化吸入液中加入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶等，以稀释分泌物，使之易于排出。高位颈椎损伤伴呼吸困难者，早期行气管切开是减少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。

2.4.4 肢体功能保护和锻炼 预防肌肉萎缩及关节僵直关键是早期有效的功能锻炼。应保持瘫痪肢体功能位，如膝关节屈曲10°，保持5°生理外翻，踝关节背伸90°中立位，防止足下垂。鼓励患者进行四肢主动和被动活动，如：上肢外展、扩胸运动、两手握皮球或毛巾的训练以及手指的各种工作。鼓励患者做力所能及的事情：如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着吃水果等。