急性药物中毒肾损害患者的护理

何海硕，杜 罕，王 怡，郭琳琳，张 贺，胡 峰

急性中毒往往起病急、病情重、病死率高，中毒后毒物及代谢产物通过多种途径对肾脏有损伤作用，严重者发展成肾功能衰竭，有效地护理是减轻病情和抢救成功的重要措施之一。2008-01～2011-06笔者所在科收治急性中毒并发肾脏损害患者131例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组131例。男65例，女66例；平均年龄（42.5±1.3）岁。毒物以有机磷、百草枯、氯氰菊酯及镇静药物为主。主要为口服中毒，中毒至就诊时间为0.5～72 h。所有患者既往无肾脏损害病史，均在入院后进行尿常规及肾功能、肾脏超声检查，并动态观察。

1．2 急性中毒肾损害的诊断标准 ①有明确的急性中毒史；②排除留置导尿管所致尿异常；③采用AKIN对AKI的定义[1]：48 h内Scr上升≥3 mg/L或较原水平增高 50%；和（或）尿量减少至＜0.5 ml/kg·h×6 h（排除脱水状态）。 由于重度中毒患者生存期短，不易观察肾功能变化，故如果排除既往肾脏疾病，查尿常规和肾功能检查至少满足以下一项者也纳入肾损害：蛋白尿（++～+++），血尿（红细胞计数>3个/HP且异常变形红细胞计数>80%），BUN＞8.13 mmol/L、Scr 107 μmol/L。

1.3 治疗方法 本组患者经洗胃、导泻、解毒、防治感染、补液、利尿、维持水电解质及酸碱平衡、维持脏器功能、对症支持等治疗。部分患者根据病情选择以下血液净化方式进行治疗：血液灌流、血液灌流＋血液透析、血液透析、连续性血液净化治疗、血浆置换等。

1.4 结果 131患者中，表现为肌酐升高者89例，单纯尿检异常者42例。经治疗90例患者临床治愈；41例患者死亡，其中32例合并多脏器功能衰竭。

2 护理

2.1 心理护理 随着生活、工作节奏的加快，有相当一部分人承受不了心理压力，造成心理危机及失衡[2]。急性药物中毒患者心理极度失衡，精神脆弱，护士要以高度的责任感和同情心为患者提供情感上的帮助，并积极评估尽力解决使其配合治疗。鼓励患者树立正确的人生观，激发患者生存的勇气，掌握其心理动态，减少其不良情绪反应，尽量满足患者的合理需求。家庭是为患者提供精神支持、生活支持及经济支持和照顾的主要来源，同时做好患者家属的思想工作，使患者感到亲人的关怀和家庭的温暖[3]。

2.2 病情观察 本组中毒患者均给予床旁24 h心电监护，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，根据毒物性质不同，临床观察重点不同。如有机磷农药中毒者，呼吸衰竭较常见，需严密观察呼吸频率、深浅度、节律、血氧饱和度等，及早发现病情变化，必要时行气管插管。急性期需根据心率、体温及瞳孔变化随时调整阿托品用量以预防阿托品中毒，稳定期需继续观察病情变化尽早发现反跳、中间综合征。百草枯中毒患者早期常并发ARDS、急性呼吸衰竭，后期常并发肺间质纤维化，需严密观察外周血氧饱和度及口唇及四肢末梢有无发绀，并定期监测动脉血气。

2.3 中毒肾损害的护理 ①清除毒物及减少毒物吸收对减轻急性中毒肾损害显得尤为重要，有资料报道，中毒程度越重越易并发肾损害，重度中毒肾损害发生率显著高于轻、中度者[4]，毒物吸附于胃壁或进入胃壁随胃液分泌后被重新吸收，重复洗胃可减少毒物进入血循环，因此必要时进行2次洗胃[5]，本组45例在初次洗胃后2～3 h后再进行2次洗胃；②急性中毒患者所吸收毒物大多经过肾脏排泄，毒物会大量破坏肾脏原有的正常细胞导致肾脏损害，护士需动态观察尿液颜色、尿量、比重、血压，正确记录24 h出入量，尤其注意每小时尿量的变化，定时检查血尿素氮、肌酐及尿常规，尽早发现急性中毒肾损害；③观察有无精神疲惫、意识恍惚、恶心、呕吐、尿量减少等肾功能衰竭的征兆，及时告知医师给予相应处理；④积极防治感染、消化道出血、呼吸衰竭、心脏功能衰竭、肝功能衰竭、DIC、休克等并发症，减轻引起肾损害的因素；⑤急性中毒患者肾脏处于易损状态，在治疗过程中尽量避免使用肾毒性药物及加重肾脏损害的因素。

2.4 血液净化的护理 对于服毒量大、病情重的患者，及早给予血液净化，治疗过程中严密观察生命体征变化，防止低血压、高血压、心脏容量负荷大等心血管危险因素，测血压1次/15～30 min，并做好记录。密切观察滤器与动脉管道的连接部位，严防松脱，防止空气栓塞。注意保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落。血液净化中监测滤器及血液管路的凝血情况，同时观察患者有无黏膜、皮肤及脏器出血情况。

2.5 安全的护理 患者安全是医疗护理质量管理目标和内容[6]。急性药物中毒的患者应由专人护理，防止自伤、自残及二次自杀；有机磷中毒患者使用阿托品后常常会出现烦躁、兴奋、四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外的发生。

2.6 加强基础护理 急性药物中毒患者起病突然，发病迅速，病情凶猛。基础护理与治疗效果密切相关，因此应保持各种管道位置正确，妥善固定，注意观察胃肠减压引流液的颜色、性质、数量。保持床单元清洁、干燥。认真做好口腔及皮肤护理，有效地防止口腔感染和褥疮的发生，本组因加强了基础护理，未出现护理并发症。

3 小结

急性药物中毒患者可出现多器官功能衰竭，肾脏最早受损的器官之一，而肾脏并发症已成为影响急性中毒预后的重要因素之一。临床救治过程中应强调早期、彻底、反复洗胃尽快清除体内毒素，根据中毒类型及病情需要，针对性使用特效解毒剂，保护重要组织器官功能，预防并发症，护士应注意血压变化，正确记录出入量，评价肾脏灌注情况，及早发现肾损害。及时与医师沟通，随时调整治疗，避免肾损害的发生。对于急性药物中毒肾损害患者进行积极有效的护理措施在抢救中起着举足轻重的作用，护士还需不断的学习，掌握不同毒物的性质及解救方法，并了解患者的心理动态，加强疏导，促进身心早日康复。

[1]Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al．Improving outcomes from acute kidney injury(AKI):report on an initiative[J]．Int J Artif Organs，2007，30(5):373－376.

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[3]王 清，陈爱秋.急救中心自杀自残患者心理状况及社会支持调查[J]. 中国误诊学杂志，2009，9（8）：2010-2011.

[4]徐良志，聂茂伟.急性有机磷农药中毒对肾损害临床特点分析[J].浙江实用医学，2007，6（12）:183-184.

[5]黄淑绸.洗胃效果的影响因素及护理[J].护士进修杂志，2001，16(5):381.

[6]刘义兰，张 亮，王桂兰，等.患者安全管理中加强安全文化建设的思考[J]. 医学与社会，2007，20（7）:1-4.