595nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣2978例

张 歌，杨建申，陶 宇，郭金华

鲜红斑痣（port wine stains，PWS）又称葡萄酒色样痣，其发病率为0.3%～0.5%[1]。早期表现为鲜红斑痣片，随年龄增大颜色加重且呈紫红色，斑片增厚，甚止出现结节，临床多将其分为粉红型、紫红型、肥厚型或增生型。在众多的治疗方法中，染料激光则是其首选方法。现将2003-04～2011-10笔者所在科用595 nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣2978例资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2978例。男1217例，女1761例，均为门诊治疗；男女比例为0.69∶1；年龄1～65岁，年龄按 5岁间分组：1～5 岁 758例，6～10 岁 260 例，11～15 岁 365例，16～20岁 365例，21～25 岁 373例，26～30岁 268 例，31～35 岁 290例，36～40岁 111 例，41～45 岁 109 例，46～50 岁 72 例，51～55岁5例，56～60岁1例，61～65岁1例。皮损主要分布于额部、颞部、眼周、颧部、面颊部、唇部、四肢、躯干等部位。仪器为美国CANDELA公司生产Vbeam-1、Vbeam-2，波长为595 nm，脉宽 3～10 ms，光斑 7 mm，能量密度 10～12.5 J/cm2，频率 5～10 Hz。

1.2 治疗方法 ①术前准备：清洁局部，摄取照片，对于儿童或面积大的可外用利多卡因乳膏或全身麻醉；②仪器调整：根据患者年龄、肤色、部位、PWS分型调整激光治疗参数，标准为激光照射后皮肤即刻呈深灰色，勿使皮肤破溃或变白；③术后处理：治疗后立即使用冰袋冷敷30 min，根据情况也可延长时间，以减轻局部痛疼，如有水泡、破溃，可用四环素或红霉素软膏，以保护患处，以防感染加深；④治疗间隔：一般2～3个月左右，但多数是学生或外出打工者，以假期或春节前后为集中，间隔超过3个月。

1.3 疗效判定 治疗前后的的体征改善程度、照片对比、病变面积的大小变化、患者自我评价等。痊愈：完全消退，即病变区肤色接近正常，表面光滑无瘢痕；显效：病变消退75%～100%；有效：病变消退25%～74%；无效：病变消退＜25%为无效，及皮损无变化或加重。

2 结果

2.1 治疗次数与疗效 2978例患者中，5次以内1516次，5次以上为1434例，治疗次数越多效果越明显，年龄小，病变中有散在的正常皮肤时，治疗次数相对少且治疗效果明显。

2.2 病变类型与疗效 临床结果示：粉红型病变疗效最佳，其次为紫红型，肥厚型或增厚型疗效最差。

2.3 不良反应 2978例患者中，出现浅表瘢痕者10例，色素减退5例，色素沉着180例，但随时间推移，色素渐减轻。

3 讨论

PWS是一种以真皮中微血管畸形扩张为特征的皮肤损害性病变，且以面部为多见，大小不等，其特点：①涉及面颊、眼睑、口唇，重则侵害眼晴、齿龈；②病变分粉红型、紫红型、肥厚型或增生型等；③病变区不规则，边缘有的不齐，有的病变致密，有的其间有正常的皮肤相间；④病变侧面颊有的高于正常侧，不仅软组织增生，甚止颧骨增生高于正常侧，⑤病变侧唇增生致厚，外翻，唇部皮肤宽于正常侧,黏膜突出，似脱垂状；⑥个别病例在表面出现多个杨莓样突起，同时向深部侵犯而穿入肌肉等组织。因病变多处于暴露部位，对患者及家人心理上造成很大的压力，求治心情是可想而知，所以寻求一和有效的治疗方法是非常重要的。

关于PWS的治疗方法各有不同，主要有冷冻、同位素、硬化剂、CO2、手术、激光治疗等，选择冷冻、同位素、硬化剂、CO2治疗则会出现明显的瘢痕，甚止有色素沉着，同位素治疗剂量过大时也可造成肌肉及骨骼发育影响，尤其是儿童不可不慎。手术不失为一种方法，就目前技术而言，主要是自体皮移植及使用皮肤扩张术，自体皮移植可用于面积大、形状不规则、肥厚或增生型的病例，但创伤大，因取皮厚而遗留供区瘢痕等；而皮肤扩张术受病变形状及部位的影响，时间长、且需二次手术等，许多患者及家人不易接受。随着激光枝术的不断进步，临床应用越来越广，20世纪80年代初Anderson等[2]提出了选择性光热分解理论，使畸形扩张的血管堵塞、坏死、褪色。尤其是脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）的研制和应用，极大的提高了PWS的治疗效果，最初选择使用的波长为577 nm和585 nm，现其波长延伸至595 nm和600 nm，而595 nm是目前公认的疗效最好的治疗方法。笔者所在科主要使用的是595 nm脉冲染料激光（Vbeam），其特点：①其作用原理是选择性光热理论，即皮肤血管中的血红蛋白受热凝固后，血管壁坏死而使血管破坏，从而达到治疗目的；②配备有动态冷却装置，降低局部温度，减轻局部的不良反应（如紫癜、肿胀、水泡等）；③激光的治疗取决于波长、光斑大小、尽可能的接近深部病灶等，595 nm激光其脉宽可调至1.5～40 ms，光斑可达 10～12 mm，其穿透深度可达真皮深层。

595脉冲染料激光治疗PWS受很多因素的影响：①病变的性质：临床分型多为粉红、紫红、肥厚或增生型，也就是说其疗效决定于其病变的组织结构及循环特点，面积小、散在、病变浅、血管管径细等治疗效果好，即粉红型疗效最佳，紫红型次之，肥厚或增生型最差；②年龄：病变的性质随年龄的增大而改变，治疗难度渐增大，这与组织发育的完善程度有关，其疗效婴幼儿＞儿童＞青少年＞成人；③病变部位：与局部组织的厚薄及血运程度有关，额部、颞部、颧部、颈部疗效佳，其次为面颊及唇部，尤其是唇部更困难；④治疗次数间隔：一般临床要求1次/2～3个月，但很难遵守，大多数集中在假期进行，间隔长影响效果；在相同的情况下次数越多效果越好；⑤能量密度：由于能量越大其穿透能力越强，对血管的破坏能力越大，治疗效果越理想，但其并发症也越多，对于能量的调整要兼顾部位、年龄、分型等；⑥激光热作用：PWS本身是血管增生，加之激光具有双重作用：即照射损伤及局部热效应，治疗后在热效应的作用下，一段时间会发生血管的再生，使PWS变得更深更红，另外激光对皮肤的损伤，在创面的愈合过程中常会导致PWS血管的再生，从而使治疗效果变得不稳定[3]；⑦疼痛：激光治疗患者最担心害怕的是疼痛，反复多次治疗后产生恐惧心理，尤其小儿，哭闹不配合而动，不能准确的定位，也影响了治疗效果。

对于PWS治疗来说，疗程长是困扰患者的主要问题，从统计的结果看，从年龄上看1～5岁最多，758例，占25.45%，其次为16～20岁，365例，占12.26%，20岁后病例逐渐减少，这与家人和本人的重视程度有关；治疗5次以内的1516例，占50.9%，包括仍在治疗中的，5次治疗以上的有1434例，占48.15%，有的要持续治疗多次，也显示了该病治疗的复杂性。对于PWS许多学者从临床和基础给予了探讨，有学者提出了PDL联合外用药物咪喹莫特治疗PWS[3]，肖和等[4]提出强脉冲光（intense pulsed light,IPL）联合585nm的PDL治疗紫红型和增厚型PWS，苑凯华等[5]提出脉冲激光联合光动力疗法治疗PWS，这些方法都明显的提高了疗效，但对于PWS的完美治疗目前仍是个难题，对其治疗的探讨仍不断进行。

[1]高天文，孙林潮.美容激光医学[M].北京：人民军医出版社，2004.59.

[2]董小红，姜延祺，于建华，等.强脉冲激光治疗鲜红斑痣的临床及模拟研究[J].中国激光医学杂志，2011，20(2):119-123.

[3]苑凯华摘译.脉冲染料激光联合外用咪喹莫特与单纯激光治疗鲜红斑痣的初步对比研究[J].中国激光医学杂志，2011，20(1):63-64.

[4]肖 和，杨志强，杨正文，等.Vasculight强脉冲光联合治疗Nlite脉冲染料激光治疗鲜红斑痣175例临床以观察[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：329-332.

[5]苑凯华，李 勤，余文林，等.两种激光联合光动力疗法治疗鲜红斑痣的临床研究[J].中国激光医学杂志，2010，19(6):371.