改良型指动脉血管神经蒂逆行皮瓣修复手指远端组织缺损

纪 磊，霍华春，周 洋，周陈刚，张厚敏

笔者所在科自2007年以来，应用改良型指动脉血管神经蒂逆行皮瓣修复手指远端组织缺损共13例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例。男9例，女4例；年龄21～45岁。损伤原因：重物砸伤2例，挤压伤6例，切割伤4例，撕脱伤1例；受伤时间最长2 d，最短30 min；手指端组织缺损并有指骨缺损或外露，创面无法行清创缝合术。

1.2 手术设计及方法

1.2.1 皮瓣设计 点：指远节横纹以近；线：指固有动脉走行；面：近指侧方。在指近节侧方以指固有动脉体表投影为轴线，设计皮瓣，示指选择近指侧方尺侧，小指选择近指侧方桡侧，中环指近指侧方均可。皮瓣长度一般不超过近指横纹，宽度不超过指中节以远。

1.2.2 手术步骤 以示指远端组织缺损为例；患者示指外伤远端组织缺损后给予臂丛神经阻滞麻醉起效后，沿患肢上臂中远1/3处止血带捆扎，冲洗车支起患肢，创面给予清水、肥皂水或洗洁精（带有油污患肢）交替反复刷洗3遍，双氧水、氯化钠溶液交替冲洗3遍，消毒盆倒入1∶1000苯扎溴铵溶液患肢泡洗3遍，5 min/遍，盐水再次冲洗后，0.5%氯苯双胍己烷酒精（70%）溶液擦拭皮肤消毒，患肢放置手外科手术架上，铺无菌单并巾钳固定；创面清创要彻底且尽量保留示指原有长度，切除创面皮缘约1.0 mm，找出示指远端指固有神经断端；应用样布测指远端缺损面积，样布于示指近节侧方用镁蓝溶液画出与示指远端受区创面大小形状相似岛状皮瓣，一般比受区略大0.2～0.6 cm。以指远节横纹以近为点，用软尺测量皮瓣神经血管蒂的长度，转位间距离；在皮瓣近端做切口，解剖见到指血管神经束后再在指腹侧及背侧做切口，于腱鞘浅层游离皮瓣，切开皮瓣远端，在手术显微镜下，将动脉、静脉及神经分离。将掌侧固有神经背侧支分离，血管夹阻断指动静脉，松止血带，如皮瓣红润，渗血良好，指动脉搏动存在，则结扎并切断指动静脉近端，向远侧解剖至旋转点。于指固有动脉走行体表投影为线，做一“Z”型切口，根据上述解剖关系，以皮瓣旋转点为中心，将皮瓣旋转，覆盖创面，检查旋转后血管蒂，160°逆转角度，无受压及扭曲，将皮瓣中包含的指神经背侧支与受区残端指神经吻合，缝合岛状皮瓣与创面，样布测取前臂内侧断层皮片供区荷包压力包扎（可行直接缝合），于缝合后的“Z”型切口间隙放置引流条，术后石膏托外固定患肢。术后应用常规三抗一扩治疗，抗炎、抗凝、抗血栓、扩管。观察皮瓣血运情况，血管多普勒探测及时处理血管危象，24～32 h后拔除引流。

1.3 术式注意事项 ①术前给予创面充分冲洗，清创，有效预防感染的发生；②术中用软尺、样布测量皮瓣供区与受区有效距离，皮瓣大小一般比受区大0.2～0.6cm，游离指掌侧固有神经主干时，应紧贴神经干锐性分离，尽量保留指动脉周围疏松的结缔组织，以免损伤与动脉伴行的微小回流静脉，防止血管与皮瓣分离而影响皮瓣血运；③切取皮瓣时，必须妥善保护指掌侧固有神经背侧支，在指根部暴露血管神经束时，小心寻找指掌侧固有神经背侧支，并沿该分支向远侧分离，确认其进入皮瓣区后再切取皮瓣；④预防动脉痉挛出现，必要时给予罂粟碱局部滴注，皮瓣下保留少量软组织加以保护指动脉皮瓣分支，蒂部周围组织不能过多，可向掌侧皮下分离隧道宽松，以免影响旋转时受压，及术后因肿胀出现血管神经蒂在隧道中受压导致血管危象的发生；如皮瓣旋转时血管蒂受压，导致皮瓣静脉回流障碍，宜拆去部分缝线减压，并用生理盐水肝素擦拭，使其渗血，可避免皮瓣胀死，2～3 d后，皮瓣逐渐建立侧支循环，皮瓣逐渐红润，可成活；⑤采用手指逆行岛状皮瓣修复指端创面时，应将指神经背侧支包含在皮瓣内，并与手指残端指神经缝合，以重建皮瓣感觉功能，这也是本文的关键点所在。

2 结果

术后13例皮瓣均完全成活，1例术后皮瓣色泽苍白，经血管神经蒂部缝线拆除后血运改善，结痂愈合；术后13例均保存手指伤后现有指体长度，手指皮肤感觉、耐磨性、运动及外观均恢复良好，功能良好，植皮区成活。

3 讨论

3.1 宁近务远、局部代替游离原则 手外伤手指远端组织缺损、肌腱、骨质外露，应用局部皮瓣修复遵循宁近务远、局部代替游离原则，皮瓣临近患指受区、厚薄适中，对于指体本身个体化应用，移位后易成活。

3.2 应用局部解剖结构尽可能恢复皮肤感觉 皮肤感觉恢复较差会出现局部麻木、两点辨别觉失衡，温度觉缺失。依据指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系在指动脉血管神经蒂逆行皮瓣术式中，同时找到近节指骨处指神经皮支，应用显微镜下行指神经皮支与指残端神经进行吻合，有利于愈后患指指端皮肤感觉的恢复，从而提高患者病后生活质量[1]。

3.3 保存手指伤后现有长度 对于挤压伤、砸伤等不同致伤因素而引起的指端组织缺损，大多数末节指骨都有不同程度的骨质破坏，如应用原先截指术，必然需要再次截骨手指端皮肤缝合，致使手指残缺，应用本改良型手术方式则避免了这一结果的发生，应用皮瓣修复指端缺损无需截骨，保留指体现有长度，对于患者来说日后生活工作会起到很大的作用。

3.4 受区与供区的关系及影响 指端缺损皮瓣的选择、大小、预后影响，都要进行巧妙的设计，样布测量受区后比对供区，考虑到指端凸出并有指骨末节裸露，周围皮肤吻合以及术后皮瓣肿胀等的原因，供区需要比受区略大0.2～0.6 cm；受区的位置取决于供区切取的位置，如受区指腹缺损面积比例较大，供区切取设计尽量偏指掌侧，受区指背缺损面积比例较大时，供区切取及设计尽偏指侧方稍背侧，这样做有利于皮瓣血管神经蒂部避免扭转及卡顿，保证皮瓣血供；供区切取时保留肌腱上结缔组织筋膜，便于植皮成活。笔者认为供区如<0.2～0.4 cm（宽）×1.0～1.6 cm（长），可直接缝合，但如大于该面积尽可能行中厚皮片植皮，以免影响术后指体瘢痕挛缩致使指活动受限。

再则愈后可能会出现患指关节僵直，手术切口瘢痕愈合并挛缩障碍影响手指活动。这里强调的是术后患指功能锻炼，手术后2周行拆线处理，观察皮瓣血运，3周石膏外固定去除，行局部手指被动功能锻炼，前期指体会因被动锻炼而再次肿胀，先远指间关节后掌指关节，遵循循序渐进的原则，先被动后主动的锻炼方式，同时伴理疗，能有效预防指关节僵硬或创伤性指关节炎的发生；手术受区与供区之间应用“Z”型切口或弧形切口，有效避免切后瘢痕愈合。

应用改良型指动脉血管神经蒂逆行皮瓣修复手指远端组织缺损，保存手指伤后现有指体长度，手指皮肤耐磨性、感觉、运动、外形和功能均恢复良好，指屈伸功能正常，在基层医疗机构都可以实施，操作相对简单,成活率高,对于患者而言无需二次手术，减轻痛苦及住院时间短，减轻经济负担，是在手外科学中修复手指远端皮肤缺损的理想术式。

[1]李桂石，王增涛，朱 磊，等.指动脉皮支与指掌侧固有神比邻关系及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2008,26（1）：25-28.