医患沟通中应把握的几个问题

陈胜茹，孙万荣，褚海波

在我国医疗体制改革不断深化的今天，“和谐的医患关系”还未如期而至，医疗纠纷、医患矛盾也似乎没有得到有效的遏制，保障医疗安全，不断提高对患者的医疗质量，是医师和患者共同的心愿。所以，医师要高度重视沟通的必要性，时刻注意患者的病情变化，敏锐地判断患者病情的可能转归，才能有效地降低医疗事故、医患纠纷的发生率，积极改善医患关系，不断提高医疗安全和医疗质量。

1 需要有同理心

所谓同理心是指站在对方立场思考问题的一种方式，是一个人人格成熟和社会化的标志，是满足人的社会性生活方式的需要。拥有了同理心，也就有了感受他人、理解他人行为和处事方式的能力[1]。同理心与同情心绝对不同。同理心在医学领域中具备以下特点：①能将心比心感受患者的情绪及需求；②能正确了解患者的情绪及感受；③能不加任何主观意见将这种了解传给患者；④站在患者的立场上去思考问题；⑤让患者了解你愿意为他着想的意见。

随着现代医学模式的转变，患者的心理感受在医疗过程中日益受到关注。同理心是沟通的重要技巧，正确应用同理心，有利于医师在医患沟通中更好地了解患者的感受，并作出有利于患者的适应反应。设身处地站在患者的立场上，体验并理解患者认知和感受，用患者的身体和心灵感知、思维和体验，做到感同身受。

倾听是发展医患间良好关系的重要一步。同理化的倾听是医师获得患者的认知和情感信息的主要途径。在倾听中，医师除了要了解患者的病史外，更重要的是倾听患者生命的存在。包括倾听患者的欲望和需求、情感和思想，为疾病所承受的痛苦。对患者的感受，医师不能妄加否定，接受、肯定患者的真实感受，在理解患者的认知和情感需要的基础上，不改变患者说话的意图和目的，把患者的需求准确地表达出来。对于患者及其家属的感受，医师要弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中患者的情感体验和情绪反应，善解患者的难言之隐，鼓励患者把自己的担心、不安和医师交流沟通，解除压抑在心里的情绪，最终就焦点问题在医患之间达到理解和共识。

2 注重语言技巧

医学是一门实践性很强的自然科学，也是一门与人文、身心因素密切相关的社会科学，外科学尤为如此。这样就要求医师不仅有科学严谨的思维和精湛的技术，还要具备相当的社会学、心理学、语言学等知识，以便与患者及家属进行广泛而深入的沟通[2]。而对日益增多的医患矛盾，医师的“语言艺术”在医患沟通中的重要价值日益彰显。早在2500多年前希波克拉底曾说过：医师有三大法宝，语言、药物和手术刀。医师的语言，是一把双刃剑，可以救人，也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着截然不同的效果。国外医患沟通的涵义：在英文中，医患沟通的表达是：Docter patient communication，就是医师和患者层面进行的信息交流与沟通。18世纪与19世纪初，美国的医师已经实行医患沟通中的重要环节—知情同意。告诉患者在医疗中遇到了哪些问题，并对各种治疗措施的选择作出决定，一旦医师转达了基本的病情和推荐的治疗建议，他们必须要确定患者是否明白并且能否同意医师的诊疗计划。医患沟通是美国医师必备的临床技能之一，是医学生的必修课程。日本医师自觉地与患者进行沟通，同时，政府和行业通过立法和采取一系列措施，以缓解医患矛盾。俄罗斯医患沟通时，非常注意谈话的方式和内容，特别是语言技巧。我国经济基础较为薄弱，经济社会发展极为不平衡，法制建设、人文教育、医疗条件、国民素质、卫生政策等较西方发达国家明显滞后，医患之间矛盾的背后是多种复杂的因素。因此，我国医患沟通的内涵定义原则：顺应中国经济社会现实，尊重中国伦理价值观及东方文化的背景，更贴近医学的真谛，更易于实施现代医学模式[3]。

3 融入人文精神

医学的端口连接着人的生命，医学的本质是一门 “人”学，它关注的是病痛挣扎的、需要关怀和帮助的人。因而，医学被人认为是最应具有人文精神的学科，医师应该是最富含人情味的职业[4]。诚如诺贝尔医学奖获得者Luria指出的那样：医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，需要人文精神的滋养。人文，通常指人类的各种文化现象，特别指人类的精神文化。人文精神是人文的核心，是指人类发展中形成的优秀文化积淀，凝集而成的精神，是人一种内在的精神品格。人文精神可分为三层内涵：第一是人，解决人的人格塑造和人性发展；第二是文，解决社会应当培育什么样的文化素养和文化品格；第三是精神，是回答一个社会应该是什么样的价值观。医学中的人文内涵是医学的重要组成部分，特别是伴随现代医学的发展和人文医学的提出，人文作为医学的灵魂，已成为医学精神支柱和职业医师的精神支柱。可以说，人文医学与基础医学、技术医学、应用医学共同组成现代医学。

4 落实规章制度

医患关系是医师与患者在医疗过程中产生的特定关系，是人际关系中的一种重要关系。著名医史学家西格里斯曾说过：每一个医学行为始终涉及两类人群：医师和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已有单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者扩展为与之相关的每一个社会关系[5]。笔者认为，患者的理解和包含是构建和谐医患关系的关键。第一，医患关系和谐与否，涉及医患双方，单靠医师的努力是不够的，这就需要患者能够全面正确理解医师这一职业。患者缺乏承担风险意识，对医疗效果的期望值过高，甚至超出了当前的医疗技术水平。第二，加强与媒体的沟通，正确引导舆论是构建和谐医患关系的平台，新闻媒体是医院与社会沟通的桥梁。如何发挥好医患沟通的效果，落实医疗制度是保障医疗质量，确保医疗安全的重要环节[6]。笔者强调做到以下具体细节：①患者入院时沟通；②查房过程和查房后沟通；③辅助检查前后沟通；④有创操作和手术前后沟通；⑤患者诊断不明或治疗效果不佳的沟通；⑥用药前后的沟通；⑦病情发生变化时沟通。同时，还要熟练掌握医患沟通的技巧：①思想和感情上的沟通；②注重沟通时的情景；③沟通语言通俗化；④重视非语言性沟通；⑤医患沟通要尊重患者的知情同意权。

5 遵循医学模式的转变

美国著名学府休斯顿大学对10000份人事档案进行分析，结果发现“智慧”、“专业技术”和“经验”只占成功因素的25%（即智商高低所占有的因素），其余75%决定于良好的人际沟通（是情商起着重要作用）[7]。这让医师悟出一个道理，现代医学模式已向心理学和社会学模式转变。医师必须无条件适应这种模式，医患间的沟通在整个医疗活动中也显得举足轻重。那么，如何遵循好现代医学模式，笔者认为需做到以下几点：一个了解，即了解患者的要求，包括其理性要求（即较快且廉宜地治好病）和感性要求（即愉快的感觉，包括被尊重、被理解和重视、及时有序的服务、舒适和方便，分享资讯、消除疑虑等）。二个前提，即耐心和信心。多听患者、家属说几句；多向患者、家属说几句；同理心：善解人意、感同身受、换位思考。三个掌握，即掌握关键的沟通时机；掌握患者及家属最关心的信息；掌握患者和家属的身心状态。四个技巧，即做预防性沟通；把握谈话基调；采用对方能接受的方式；善用肢体语言。最后把尊重患者、积极聆听、肯定和提问、复述、守信、重视环节沟通、具体告知和耐心的解释等方式融汇贯穿于整个医疗活动之中[8]。

6 重视层次交流

在所有临床学科领域中，沟通缺失是患者受到伤害的严重失误中常见原因之一。在外科领域，努力提高沟通实践的安全性因对沟通缺失的认识不足而受阻。近期的一项关于严重沟通失误的研究发现：与外科学其他类型的过失不同，沟通失误并不集中发生在手术室，与其相反，它们的发生贯穿于整个医疗活动过程[9，10]。外科主治医师与住院医师在语言沟通方面的失误，与他们对临床责任、执行医嘱和（或）专科医疗的模糊认识有关[11-13]。研究表明，外科住院医师缺乏与主治医师进行沟通存在多种解释，包括看待患者所有权的哲学观的不同、缺乏澄清相关的期望值以及对“构成麻烦”的担忧[14-16]。有学者认为，外科住院医师在临床实际工作中必须遵循两条原则，即在不能确定或犹豫时要及时请示主治医师，这样可提高住院医师与患者沟通的技巧，从根本上改善医疗质量[17]。绝大多数外科住院医师都认为与主治医师的沟通对有效地处理患者的危急情况是非常必要的，因为主治医师缺乏与患者之间的直接相互沟通。有研究结果提示，外科治疗组的沟通和监管实践是导致沟通失败的明显薄弱环节，并可对患者的医疗安全和疗效产生重要影响[18]。

医患沟通是适应现代化医学模式转变的需要，是医患双方维权意识增强的产物，是改善和解决医患关系紧张局面的需要，是构成医患关系首要因素，是医师应具有的基本素质，是优质医疗服务的保障，是医院提高社会认可度的途径。正如钟南山院士所指出的，关怀和沟通是医德行为的中心内容和信任的桥梁，是避免医患矛盾的有效方式[19-21]。

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